Gida eztabaidagarria eta alborapenak
NICE gidaren azala
Oraingo artikulu honen berri Manel Domingo Kataluniako fisio elkargoko dekanoaren eskutik izan nuen (jarraitzeko moduko tipoa: gure profesioan gero eta hobeak izateko hainbat informazio interesgarri zabaltzen duena).
Hauxe da artikuluaren erreferentzia, berau deskargatzeko estekarekin batera:
- NICE (National Institute for Health and Care Excellence). 2009. (2014an eguneratua). Low back pain. Early management of persistent non-specific low back pain. NICE Clinical Guideline 88. Manchester. http://guidance.nice.org.uk/cg88
Ikusten denez, berez ez da aldizkari baten agertutako artikulua, Osasun Publikoaren arloko erakunde batek argitaratutako gida baino. Gida hauek aintzinako vademecum-ak ordezkatzera datoz, eta kasu oso espezifiko eta mugatuetan jarraitu beharreko bide ziurrak markatzen dituzte. Gida honen azken atalean ikus daitekeenez, osagile askoren artean garatutakoa da –paziente batzuek ere partehartu dute-, errebisio bibliografikoa egin ostean. Nolabait esateko, gida hau minimoen adostasuna da; horrela izanik, normala da berritasunik ez aurkeztea.
Zenbait gauza, halere, deigarriak egin zaizkit. Adibidez, akupuntura normaltasun osoz sartzen dute beste tratamendu aukeren artean (kontuan hartu gida honetan ebidentzian oinarritutako neurriak bakarrik proposatzen direla). Ez naiz ni medikuntza txinatarrean aditua, ezta hura zientziaren ikuspegitik ukatzen espezialista ere (hauek ere baitaude, asko gainera), baina halere, bistan da akupuntura sustengatzen duen ebidentziaren kalitatea oraindik zalantzan dagoela; eta terapia hau ez dagoela, beraz, “minimo adostuak” jasotzen dituen gida batean agertzeko moduan; are gehiago gida berean elektroterapia, laserra, ortesiak eta trakzioa espreski ez egiteko gomendatzen denean. Horretara, eginiko errebisio bibliografikoa egileen aurreiritziek alboratu dutela iruditu zait; gogoa eta aukera duenak (ez nik) frogatu ahal izango du, testuan bertan baititu errebisioa bera errebisatu ahal izateko estekak.
Nabarmenduko nukeen beste gauza, praktika gida honen ikuspegi mekanizista da. Adostutako tratamendu bideen artean ez dira aipatu ere egiten minaren pedagogia, ikuspegi biopsikosoziala edo placebo efektua bezalako kontzeptuak; izatekotan, terapia psikologikoak aipatzen dira zehaztasunik gabe. Gabezia hau ulertuko nuke, gida hau adostasun osoa duten tratamenduak jasotzera mugatuko balitz (kontuan hartu behar baita urte gutxi direla ikerketa eremu hori lantzen hasia denetik). Baina, lehenago esan dudanez, adostasun hori sui generis xamarra da gida honetan; beraz, ezin da azpimarratu barik utzi ikuspegi biopsikosozialaren hutsune handi hau. Eta argitarapen urtearen aitzakiak ez du balio (gida hau 2014an errebisatua izan baita).
Azkenik, esku terapiaren barruan kontuan hartzen diren tratamenduak aipatuko nituzke: ornoen manipulazio eta mobilizazioa, eta masajea. Testuan manipulazio bertebrala egiteko ahalmena duten profesionalak zehazten dira: kiropraktikoak, osteopatak eta formazio aproposa duten mediku eta fisioterapeutak. Zehaztapen honek errebisio bibliografikoaren alborapen edo sesgo posibleaz gain beste faktore susmagarri bat azaleratzen du: profesioen homologazio falta, zenbait herrialdetan kaosera hurbiltzen dena. Gida hau Erresuma Batuan pentsatuz egina dago; oker ez banago han osteopatia eta kiropraxia araututa daude, baina egia esan ez dakit zein irizpiderekin, eta zein onarpenekin komunitate zientifikoan. Barkatuko didazue, baina arlo honetan ere ez nago ikasketa-planak errebisatzen hasteko moduan; bistan da, argitasuna barik, gaur zalantza gehiago ekartzera natorrela.
Azken hari honetik tiratuz, gida honetatik aparteko gauza bat ere aipatu nahiko nuke. Terapia fisikoen eraginkortasuna aztertzen duten zenbait artikulu eta errebisio askotan aurkitu dudan gauza da, akats larria nire ustez: ikerketa batzu terapia hori ongi ezagutzen ez duen jendeak eginak direla. Ezin dut esan beti horrela denik, noski: horretarako ikerketa-eremu guztietan aditua izan beharko bainintzateke, eta ez naiz. Baina… norberak ongi ezagutzen duen arloan horrelakoak ikusten direnean, beste arloetan ere zenbat bider gertatuko ote den pentsatzen du batek. Eta ez naiz ebidentziaren kalitatea jeits dezaketen ohizko prozedura akatsetaz ari (itsutzea, ausa, kontrolak…), baizik eta gauza sinpleagoaz: estudiatzen ari garen terapia ongi ezagutzeaz.
Adibide batekin errezago azalduko dut: karrera amaitu nuenetik (1993) ultrasoinuen eraginari buruzko eztabaida behin eta berriro aditu izan dut lankideen artean. Aintzinan, diskusioa enpirikoa izaten zen: “a mi me funciona” vs. “a mi no me funciona”. Beste sasoi batzuk ziren, eta normala denez ezin ginen hori baino harantzago ailegatu. Halere, argi bereiztu zitekeen nomefunciona-tarrek ez zutela teknika oso ondo menperatzen: tipikoki ultrasoinuak 7 minutu, 1,5 w/cm2, pulsatil erara ipintzen zuten fisioak ziren. Beti modu berean: berdin zen pazienteak impingement sindromea, zuntz muskularren haustura zein radikulopatia izan. Amimefunciona-tarrok, berriz, parametroak lesioaren topografia eta patologia motaren arabera egokitzen saiatzen ginen.
Azken urteetan, baina (zorionez), gure kolektiboan ebidentzia zientifikoari gero eta balio handiagoa ematen ari gatzaizkio. Beraz, ultrasoinuaren adibidearekin jarraituz, bere eraginkortasunari buruzko eztabaida ziklikoak beste kutsua hartu du: orain ikerketak erabiltzen ditugu terapia honen edo haren eraginkortasuna frogatzeko, ala ukatzeko. Eta oraintxe azalduko dut lehen aipatutako ustezko akats larri hori.
Orain dela lau urte ultrasoinuen eraginkortasunari buruz errebisioa egin behar izan nuen. Besteak beste ondorio interesgarri bat atera nuen: etengabeko emisioa eraginkorra zela, baina emisio pulsatilak ez zuela placeboaren hobekuntza-tasa handitzen. Kontua da, harrezkero behin baino gehiagotan tokatu zaidala US-en kontrako ondorioak dituzten artikuluak irakurtzea (erreferentziarik ez dut apuntatu, tamalez) eta, ikerketen metodologia atala irakurtzean, parametroak zehaztuta ez egotea. Honekin ulertzen dut ikerlariendako ultrasoinua egitate monolitikoa dela, era batera bakarrik erabil daitekeena; emaitza kaskarretara garamatzan sistema, inondik ere. Ondorio normala zein izango da? “A mi no me funciona”, noski.
Nire inpresioa da ikerketa arruntentan prozedura oso zorrotz begiratzen dela (eta hori ona da), baina ikertzen ari garen interbentzioa bera ez dagoela hain kontrolatua. Oker al nago? Zuek esango didazue!
Fisteus blogerako, 2015ko urriaren 23a
Deja un comentario.