Liburu seriearen hirugarrena (bigarrenaren ostean etortzen dena). Neurozientzia gaietan sakonduz -beste espezialitateetako osagileen kolaborazioarekin-, autoritate argudioaren eta dogmen kontrako aldarriarekin hasten da, hitzaurretik bertatik, Pat Wall neurologo ospetsuaren irekiera hitzekin: “It is almost impossible to replace widely accepted medical dogmas, especially where the paradigm being challenged has to be replaced with a more complicated one!”.

Topical issues in pain 3. Sympathetic nervous system and pain. Pain management. Clinical effectiveness.

GIFFORD, Louis (editorea). 2002. Topical issues in pain 3. Sympathetic nervous system and pain. Pain management. Clinical effectiveness. Physiotherapy Pain Association.

Gate control theory: on the evolution of pain concepts (Ronald Melzack)

Kasu honetan sarrerako entsegua bakarra da: Ronald Melzack neurologoak Official Journal of the American Pain Society-aren aldizkarian 1996ean argitaratutakoa. Melzack eta Wall gure karrera garaiko erreferentzietako bat izan ziren (“Teoría de la Compuerta”, ikasi nuen nik) gaur egunean durauten bakanetako bat.

Artikulua baieztapen honekin hasten da: teoriak teoriak direla, eta esperimentuen emaitzen argira aldatuz doazela. Horrenbestez, atakaren teoria ere eguneratu beharra dago, “menbru fantasmaren” fenomenoaren gainean egiten ari diren aurrerakuntzen ondorioz nagusiki. Ezjakintasun aitortza hau da benetako jakintsuaren ezaugarria (ziurtasun absolutua ignorantearena den bezala).

Interesgarria egin zait jakintza zientifikoaren eboluzioa minaren teoriei dagokionez. Bistan denez, 1991erako 1965ko atakaren teoria desfasatua zegoen; pentsatzekoa da artikulu honek gutxi gora behera 1996-2002 arteko statu quoa adierazten digula, neuroplastizitate kontzeptuari lekua eginez. Dena den ordutik hona 19 urte igaro dira, eta hor ere zerbait gertatuko zen; uste dut irakurketa hau izango zaidala Melzacken jarraitzaile den Goikoetxea jaunaren dibulgazio lanari behingoz heltzeko aitzakia. Berorrek seinalatzen du, 1978tik aurrera menbru fantasmarekin lantzen hasi ziren hipotesia, “a new perspective in which the brain synthesises raw sensory inputs and generates perceptual experience”, minaren neuromatrixaren kontzeptua alegia.

Bistan denez, artikuluan neurologia kontzeptuetan eta NS-aren topografia konplexuan sakontzen hasten denean galdu egiten naiz. Baina, kontsolamendu bezala, ikus daitekeenez neurologoak ere nahiko galduta dabiltza garunaren funtzionamenduaren ulermenari dagokionez!

Lehen zatia: Sympathetic nervous system and pain

Min mota konplexuak ulertzea ezin sinplea izan.

A clinical overview of the autonomic nervous system, the supply to the gut and mind–body pathways (Louis Gifford eta Mick Thacker)

Sarrera bezala har dezakegun atal honetan, nerbio sistema autonomoaren (NSA) ikuspegi orokorra ematen zaigu. Hasieratik argi uzten da, funtzionalki, NSA eferentea dela.

Askotan gertatzen den bezala, dakizkigun gauzak beste era batera formulatzea argigarria izaten da. Horretara, jakintzat ematen dugun gauza bat (“sistema sinpatikoa larrialdietan aktibatzen da”) detaileren batekin zehaztea (“sistema sinpatikoa USTEZKO larrialdietan aktibatzen” dela) esanguratsua da. Izan ere, paziente sinpatikotonikoen manejuan ustez “kontrolaezinak” diren erantzun nerbioso autonomoak moldatu beharra dago; horiek zuzenean kontrolatzea oso zaila bada ere (fakir formazioa ez baduzu, behintzat), USTE horiek moldatzea posibleagoa da, minaren pedagogiaren bitartez, erantzun autonomoa zeharka moldatzeko. Honek gure eguneroko lanean duen berebiziko eragina seinalatzen dute autoreek: “If you believe the pain you have signifies a serious illness or condition you will have a far different ‘sympathetic’ reaction than if you dismiss the pain and pass it off as trivial. If as a patient you think that what the therapist is doing to you makes sense and feels right you will have quite a different response from someone who might be feeling unsure or even slightly anxious about what is being done to them”. Usteei eta plazeboari buruzko kuestio oso argigarria.

Eskertzekoa da, bestalde, atal honetan egiten den sintesi saiakera: NSAren ezagupena ez baita osoa, eta hura ulertzeko dauden ikuspegiak anitzak, gabeziadunak eta kontraesankorrak baitira. Zentzu horretan, inoiz izan dudan anatomia irakaslerik onenarekin gogoratu naiz (Zaragozako Santiago Pellejero): oso jakintza handia behar da, azaldutakoa entzulegoaren premietara eta adimenera egokitzeko, erakustaldia produktiboa izan dadin. Lehen anatomiarekin gertatu bezala, agian NSAren egitura azaltzeko orain arte izandako maisuen azalpenak ulergaitzak egin zaizkit, baina testu hau dibulgatiboagoa da: nolabait esateko, The Lancet eta Muy Interesante aldizkarien arteko aldea bezala.

Esate baterako, gorputz osoko inerbazio sinpatikoa D1-L3 ornoen artetik ateratzearen alde “praktikoa” (sustraien irteerak oso babestuta daudela; eta hortik gorako eta beherako nerbioek aporte sinpatikoa bizkarrezurretik kanpo jasotzen dutela); giltzurrunaren muinaren izaera berezia (ehun neuralaren ezaugarriekin, enbriologiatik hasita, eta inerbazio zuzenarekin tarteko gongoilik barik); eta konponente sinpatikoaren bide bihurria (hau lehendik ere bagenekiena) kontuan hartzea, sustrai dortsalek / gongoil zerbikalek / besoko nerbio periferikoek izan ditzaketen papera sintomatologia atipikoak azaltzerakoan (temperature changes, changes in circulation, skin coloration, abnormal localised sweating, apparent and actual feelings of swelling, skin changes, visual disturbances, and dry mouth / digestive, excretory and sexual function).

Irakurtzen jarraituz, erortzen den beste mito bat.

“The traditional concept of the parasympathetic system is that it has an opposite and antagonistic effect to sympathetic activity on the organs and tissues innervated. However, Janig and Habler (1999) indicate that this state of affairs is the exception rather than the rule. In their overview of both systems they state that:

• Most target tissues react only to one of the systems—the pacemaker cells of the heart are the exception.
• A few organs react to both—e.g., the iris, heart and urinary bladder.
• Most effects of both systems are excitatory, inhibition being rare.”

Ederki gabiltza. Zenbat bider azaldu izan diet nik pazienteei “betiko teoria”? Ene, ene, ene…

Ostean, NSAren fisiologiaren errepasoa egin eta gero -digestio aparatuaren gainean bereziki-, funtzionamendu honek muskulu-eskeletu sisteman izan dezakeen eragina komentatzen du, asko sakondu barik (maila nerbioso bakoitza bere menpeko azalarekin dagoen harremana ikertuagoa dago). Jarraian, NSAk eta sistema immuneak duten harremana aipatzen du, nahikoa argia hau ere; hain da ezen, sistema hauen elkarlanaren endekapena zahartzaroan gertatu ohi den beherakadaren arduradun nagusietakotzat jotzen duen, eta beraz haiek zaintzea (mens sana in corpore sano) merezi duela azpimarratu; baita estres moten eragina ere: “While fluctuations in stress are a normal part of everyday life and something that evolution has catered for, ongoing stress with no let up is not”. Zati honetan, oker ez banago, autoreek psikoneuroimmunologia arlotik hurre xamar dabiltza (erreferentzia gordeko dut, hurrengo talibanarekin aurkitzen naizenerako): “Psychological factors, such as our coping strategies, have been shown to be as important as the characteristics of the stress itself, in determining the immunological consequences of stress and the outcome of disease. For example, coping strategies and psychological factors have been shown to be significant predictors of who dies from acute asthma, in addition to predicting the progression of viral infections, AIDS, cancer and heart disease. On a positive note is the evidence that some coping strategies can minimise the detrimental effects of stressful life events; that positive emotional states can enhance immunity (for all references see Watkins 1997), and that some people’s poor coping strategies can be shifted into more helpful and health promoting ones. / Clinicians are urged to consider the potentially massive positive psychophysiological impacts that can be achieved as a result of treatment encounters, and that the ANS is regarded as a major efferent pathway linking mind and body”.

Jarraian, inflamazioaren apologia argudiatu bat egiten da; azken finean, osasun arazoen aurreko erantzun fisiologikoa da, helburu konkretuak (eta onak) dituena, bere epeen barruan gertatzen denean. Honaino normaltzat hartu behar da, arazoa behar baino gehiago luzatzea izanik. Hau gertatzen denean, autoreek zenbait faktoreren papera diskutitzen dute: inflamazio neurogenikoa, plasma-proteinen presentzia, zirkulazio periferikoa, oxigeno-radikal askeak, estres oxidatiboa, iskemia.

Complex regional pain syndrome: Part 1 (Louis Gifford eta Mick Thacker)

Atal honetan, fisio gehienok ikusten ditugun kasu konplexu horiek atzertzen dira: etiologia argi barik, eboluzio larria izaten duten min sindromeak, lehengo “distrofia sinpatiko erreflexuak”, Sudeck eta beste. Hasiera-hasieratik kontraesan bat somatzen da: kasu hauetan NSAri (eta bereziki dibisio sinpatikoari) egotzi izan zaion ardura kolokan dago, entsegu klinikoen emaitzei begira. Eta logikoa ere bada: NSAren funtzioa edozein patologiaren aurrean duen erantzuna homeostasia mantentzera zuzendua egoten baita, eta ez du berez minaren pertzepzioan edo sorreran eragin esanguratsurik. Aurreiritziak gaindituz, CRPS kontzeptu orokorragoa proposatu zen, aurkezpenen aniztasun handia barne hartuz, bi atal nagusitan sailkatuz (ehunen lesio batekin, edo nerbioaren arazo batekin lotutakoak), eta bietan izan daitekeen (edo ez) konponente sinpatikoa, aparteko ezaugarri bezala hartuta. Dena den, sailkapena sistematizazio nahi-eta-ezinen zerrenda luzea da, eta gauza guztien artean argien gelditzen dena zera da: sindrome hauez arinkeriz hitz egin izan dela sarri, ebidentzian baino autoritate-argudioan oinarrituz, eta irakurtzen dugun materiala ondo kontrastatu beharra dagoela. Pertsonalki, Begoña pazientearekin asko gogoratu naiz. Bestalde, bertan atentzioa eman dit iskemiaren testarena: paziente batzuei, estun suprasistoliko bat ezartzeak mina baretzen die; autore batzuen arabera, efektu honek konponente sinpatikoaren presentzia baieztatzen du (beste batzuek hau zalantzan jartzen dute, torniketearen testaren efektu analgesikoa periferikoki eragindako “ataka efektu” sinple bati egotziz, 4. atala, 153 or.); bestalde, iskemia edo zirkulazio-oztopo iraunkorra algia sinpatikoen faktore erakargarri bezala identifikatu da, (4. atala, 163 or.). Edonola ere, iskemiarena esplorazio sistematikoan zein ebaluazioan sartzeko moduko faktorea da.

Erantzun “misteriotsu” hauen atzean immobilitateak jokatzen duen papera aztertu nahian, zenbait entseguren berri ematen da, non 21 pertsonari lesiorik izan gabe eskumuturra igeltsatu zitzaien: immobilizazio aldiaren ostean, ia subjektu guztiek CRPSarekin antz handia zuen koadro sintomatiko bat garatu zuten. Autoreen hipotesiaren arabera, immobilizazio + lesio primarioaren konbinazioak zenbait paziente bulnerabletan CRPS larriaren jatorria litzateke. Era berean, honek badu alde praktikoa ere, zeren eta “patients who have been immobilised and are concerned about what they feel and see as well as the slow rate of progress”ekin argudio hau erabil dezakegu, “even normal non-injured individuals immobilised for four weeks can have changes in temperature and touch sensitivity (up or down), swelling, pain, changes in skin and nail health, and sweating changes that can take many weeks to return to normal after cast removal” azaltzeko.

Faktore gehiago izendatzen dira, CRPS baten garapenean nolabaiteko eragina izan dezaketenak: inflamazio neurogenikoa (bere neurri egokitik harantzago luzatzen denean), plasma-proteinen presentzia, oxigeno-radikal askeak, estres oxidatiboa (kuriosoa, Herbeheretan eginiko C bitaminaren erabilpen prebentiboa), tenperatura igoeraren eta izerdi ugariagoaren paradoxa (lehena aktibitate sinpatikoaren jaitsierarekin lotua dago, bigarrena sinpatikotonikoa da; distortsio honek jatorri zentralerantz seinalatzen duelarik), edemaren papera, hipersentikortasun erreaktiboa… faktore hauen eragina planteatzeak lehendik konplexua zen egitate hau gehiago korapilatzen du (hau ikusita, neurri batean, ulergarria da diagnostiko etiketa sinpleetan lerratzeko joera) eta autoreek mataza hau nondik askatuko ote duten jakiteko gogoa pizten du. Kapituluaren amaiera ikusita, badirudi zirkulazio arazoei potentzial nozizeptibo esanguratsua egozten diotela, neurritik kanpoko erantzun zentral baten detonantea izaterainokoa.

Complex regional pain syndrome: Part 2 (Mick Thacker eta Louis Gifford)

Artikuluak sarrera luze-luzea du; etiologia neuro-immunologiko bati seinalatuz hasten da, nahiz eta eztabaida eta nahasmena handia dela aitortu. Gero terminologia argipen batzuk datoz, lehengo kakanahaste diagnostikoan biltzen ziren terminoak (“Reflex sympathetic dystrophy, Algodystrophy, Disuse dystrophy, Sudeck’s atrophy, Post traumatic dystrophy, Traumatic vasospasm, Shoulder-hand syndrome, Peripheral acute troponeurosis”) CRPS etiketa zabalagoan hartuz. Definizioaren garrantzia erlatibizatuz (“valuable time is wasted by trying to reach a consensus on what CRPS-I really is and not spent on the management of patients!”), Gifforden organismo helduaren ereduari heltzen dio, paradigma operatibo bezala. Plausiblea badena, baina frogagarria… tamainan (lehengo ereduak beste, bide batez esanda). Dena den, badira ebidentzia duten zenbait egitate: nerbio aferentzien galeraren aurrean, konpentsatzeko, sistema nerbioso zentralak hipersentsibilitatea eragin dezakeela; nerbio hipersentsible batek ondo dagoen ehun batean ere (berak inerbatutakoa) mina sentitu-eragin dezakeela; kaltetutako nerbio batek inguruko egitura nozizeptoreak sinpatia elektrikoz/kimikoz (eta agian inflamatorioz) piztu ditzakeela; sentsibilitate nozizeptiboa neurotransmisoreekiko dela, berdin da zein den neurotransmisore hauen jatorria (estres psikikoa barne). Gorabehera guzti hauetan, sistema nerbioso sinpatikoak parte hartu dezake, edo ez.

Nozizeptore “isilen” gaia ere deigarria egin zait: normalean ez dute “tiro” egiten, baina arrazoiren batengatik esnatzen direnean, haien “tiro hotsa” besteenaren gainetik aditzen da. Nozizeptore hauei buruz ez nuen nik karreran ezer ikasi, eguneratu beharra dut.

Laburbilduz, ulertzen dudanez, CRPSaren hastapena periferian legoke -sistema nerbioso sinpatikoan ez, behintzat-; gero, nerbio sistema zentralean eragindako erantzunek egoera patologikoa mantentzen lagunduko luketelarik (artikuluaren bigarren zatian honen azalpen neuro-histo-fisiologiko-immunologikoetan sakontzen du). Fisioterapia tratamenduari dagokionez, arazoaren konplexutasunak ezinezkoa bihurtzen du tratamendua jatorri bakar batera fokatzea; horren ordez, pazientearen presentaziora egokitzea, eta funtzioa eta forma fisikoa hobetzea planteatzen da, minari eta disfuntzioari “kaso gutxiago” eginez, eta ahal den neurrian neuroplastizitatearen azalpen pedagogiko eta itxaropentsuekin pazientearen laguntza aktiboa bilatuz.

Sympathetically maintained pain: myth or reality? (Mick Thacker eta Louis Gifford)

Atal honetan zuzenean, medikuntzaren historian, CRPSetan sistema sinpatikoari egotzi izatearen ondorio diagnostiko eta terapeutikoei heldu nahi zaio, alde praktikotik. Lehenik, hainbat ikerketa eta entsegutan eginiko emaitzak komentatzen dituzte, argitzat eman izan ziren hainbat gauza hain argi ez zeudela azalduz, irakurlearekin despiste-jokoan (“It seems that altering the input to the system, from virtually anywhere, by virtually anything, may be capable of modulating the output!”). Besteak beste, blokeo sinpatikoen eta sinpatektomien ustezko eragina zalantzan jartzen da, hainbat entseguren eta errebisioren emaitzak argudiatuz. Irakurlea nahasmen betean laga eta gero, ostera (aluak!) argia erakusten digute. Izan ere, “It is important to reason that all interventions have a multidimensional impact. For example, in the physiotherapy process the integration of things like exercises, examinations, advice, manipulations, skill acquisitions and even demonstrations may all consciously or subconsciously change an individual’s perception or relevance of a particular feature of a condition and this may be enough to alter the expression of the system. It is possible that many of the benefits of a multidimensional reasoning model and approach in physiotherapy, for SMP or virtually any other pain condition, has its role by affecting all components of the patient’s pain. This may be why attempts to isolate treatment effects in well controlled research trials fail to demonstrate clear benefits. The very structure and nature of a clinical trial seems to result in the intervention being unnaturally severed from the sum total of the therapeutic interaction and the benefits of the ‘psychosocial placebo’ described in by Richard Shortall”. Leku onean geratzen gara, beraz; enfoke biopsikosozialean aritzen garenok lehendik jorratzen ari ginen bidean, alegia. Eskerrak!

Autokritika eta eszeptizismo osasuntsurako aldarria ere egiten dute, sinpatikoaren papera aztertu duten ikerketei kritika egiterakoan, beraien buruak ahaztu barik: “First, in depth reviews of this topic consistently produce differing results. Secondly, the results of studies are often affected by even small differences in experimental design; and lastly, literature reviews often fail to identify previous work even when of high relevance. The reader is therefore urged to attempt to maintain a healthy circumspection and scepticism when reading any account even when it has undergone peer review and is written by experts —and that includes these authors!”. Berriro ere, gora eta gora beti hauxe aitortzen duten zientzialariak! Horiek baitira fidagarrienak.

Animaliekin eginiko esperimentuei buruzko atala gazi-gozoa zait. Gogoan dut Valencian 1991ean izandako krisia, Luis Such fisiologia irakasle maiteak Zientziaren alde egiten zituenak jakin genituenean. Oraindik ez dut iritzi sendo bat, gizartearen gehiengoak bezala “out of sight, out of mind” gozoan babesa aurkitzen dudalako; baina basakeri hauek arazorik gabe onartzen baditugu, naziek kontzentrazio-esparruan egiten zituzten esperimentuei (batzuek punta-puntako zientzia, eta emaitza oso interesgarriekin) ere ezingo genieke aitzaki handirik ipini. Objekzio hauek alde batera lagata, atal honetan esperimentu hauetako askoren oinarria zein izaten den azaltzen zaigu, baita entsegu hauetan izaten diren prozedura-arazoen berri ematen.

Amaieran, aurreko hiru atalen ondorio zerrenda bat ateratzen du:

1. CRPSean sistema sinpatikoak mantendutako mina izan daitekeela, edo ez. Eta baden edo ez den jakitea ezinezkoa dela historia klinikoari eta esplorazio fisikoari begira.

2. Sistema sinpatikoa jokoan denean, ez da hiperaktibitate kontu bat; gehiago dirudi sistema sentsorial/nozizeptiboek adrenalina/noradrenalinari dioten sentsibilitatearen alterazioa.

3. Badirudi, ordea, minarengan ez baina sistema sinpatikoak baduela eragina beste sintoma batzuetan: handitasuna, zirkulazioa, edema, tenperatura, izerdia, disfuntzio trofikoak. Eta aldaketa hauetako batzuek, zeharka, bai eragin lezaketela minarengan.

4. Zuntz sentsorial aferenteak, modu anomaloan, sekrezio sinpatikoekiko sentikor bihur daitezke (adrenalina/noradrenalina), sistema sinpatikoaren eta nozizeptiboaren arteko lotura sortuz. Ikerketak oraindik “berde” daude, izan ere “If there is some adaptive function provided by this injury-induced connection, no one has yet identified it or addressed its purpose”.

5. Animalietan frogatutako ereduak ezin dira gizakiengana automatikoki estrapolatu.

6. Proximalago edo distalago izan, nerbio sistemaren lesioen efektua aldatu egiten da; eta lesio distalagoek sinpatikoki mantendutako mina sortzeko aukera gehiago dutela dirudi.

7. Mina mantentzen duten mekanismoak denborarekin alda daitezke; nahiz eta koadro sintomatikoa egonkorra izan.

8. Arinkeriz eginiko diagnostikoek interbentzio terapeutiko oker eta kaltegarrietara eraman gaitzakete.

9. CRPS, eta sinpatikoki mantendutako mina (presente dagoenean) egoera anomalo bat da, eta maladaptazio bat den neurrian, prebenitzeko aukera egon beharko litzateke. Hasteko, arazoa garatzeko aukera handitzen duten situazioak identifikatuz.

10. Sintomak periferikoak izan arren, CRPSa ezin da arazo periferiko hustzat jo. Min konplexuak nerbio sistemaren osotasuna hartzen du, arlo psikologikoa barne, eta ingurumena ere kontuan hartuz.

11. Fisioterapiak zeresan handia du arazoaren ulermenean, eguneraketan eta tratamenduan.

A review of physiotherapy management of complex regional pain syndrome (Mick Thacker eta Louis Gifford)

Lehenengo esaldia ere, nire taliban maiteei ere erakusteko modukoa da: “The physiotherapy management of CRPS mirrors that of most conditions, i.e. although widely advocated there is little in the way of strong scientific evidence to support the use of our interventions”. Zer arraio egingo dugu orduan? Tratatu ez? Ez, noski; liburu honen argitalpenera arte nagusi ziren irizpideen arabera, beste espezialistek sarri agintzen zuten fisioterapia CRPS kasuetan, eta terapian 1001 modalitate ezberdin erabiltzen ziren (haietako batekin ere emaitzak bikainak ez diren seinale). Garai horretan hasi ziren gida klinikoak sistematizatzen. Jarraian, CRPSetan erabili ohi izan diren terapia fisikoak banan banan aipatzen ditu.

Elektroterapiaren atalean, TENS bezala erabilitako korronte elektrikoei buruz hitz egiten du lehenengo. Gehien agintzen den errekurtsoetako bat izan arren, bere eraginkortasunari buruzko baleko ikerketak oso urriak dira. Haien artean erantzun diberjenteak errejistratu dira, eta Thacker eta Gifforden arabera arrazoietako bat CRPS kasuen artean izaten diren min-mekanismoen arteko ezberdintasunarengatik izan daitezke. Esate baterako, TENS-ek mina gehitzen dutela ikusten diren kasuetan, elektroterapia mota hau desentsitizaziora zuzentzea komeni dela uste dute. Argi geratu den bezala, CRPS egoera aldakorra baita, eta denborarekin premia ezberdinak izan ditzake; horretara, elektroterapia analgesikoa ere premiotara molda daiteke. Baita bigarren mailako har daitekeen efektu zirkulatorioa ere.

Bestalde, autoreek azpimarratzen dutenez, oraindik ez da ezagutzen TENS motako korronteen eraginkortasunaren bide zehatza; baina efektuaren zati bat pazientearen parte hartze aktiboan egon daiteke (etxean egiteko elektroterapiaz ari da), egoeraren kontrola eta aprobak egiteko gaitasuna bere gain egotean alegia. Terapia honekiko dependentzia ekidin behar dela ere seinalatuz.

Korronte interferentzialei buruzko ebidentzia maila ere antzekoa da (ahula), baina gainera urriagoa. Ondorioak beretsuak dira baina: ez da ezagutzen sistema autonomoaren gain duen eraginaren mekanismo zehatza, eta bere erabilpena pazientearen egoera aldakorrera egokitu beharko da.

Elektroterapiarekin jarraituz, estimulazio muskularra ere erabili izan da, edema drainatzeko eta artikulazioen mugikortasuna hobetzeko helburuarekin; eta iontoforesia ere bai, guanetidina blokeatzailea sartzeko.

Ultrasoinuaren eragina aztertu duten ikerketetan akats metodologiko ugari aurkitzen dituzte. Arrazoitze klinikoaren bidez, dena den, teorikoki ultrasoinuek (Baina… zein modalitate? Zein parametro? Zein intentsitate? Betiko zehaztasun falta) duten eragin pro-inflamatorioak CRPSaren arazoa areagotzera egingo luke.

Biofeedback termaleko teknikak (akustiko eta bisualak) zirkulazio periferikoaren kontrola garatzeko erabili izan dira. Kontrol hori eskuratzeaz gain, minarengan eragin nabarmenak neurtu dira; baina emaitzei beroarena kendu behar zaie, esperimentua paziente talde txiki batean egin baitzen, eta kontrol multzo barik.

Termoterapiari dagokionez, beroa desentsitizazioa eta analgesia lortzeko aplikatu izan da, nahiz eta teknika honi buruzko ebidentzia maila ere oso baxua izan.

Akupunturak CRPSean eginiko emaitzak ere komentatzen dituzte; ikerketak urriak dira, kalitate baxukoak, eta akupunturaren aspaldiko auzia argitzen ez dutenak (orratzak sartzean eragin berdintsua neurtu da, akupuntura puntu tradizionaletan zein horietatik kanpo).

Ferulak ere erabili izan dira; ebidentzia maila baxuarekin hau ere, eta gelditasunak ekar ditzakeen albo-ondorio kaltegarriak saihesteko ariketa aktiboekin txandakatuta.

Desentsitizazioa berriro aipatuz, badira apropos horri zuzendutako teknikak (bibrazioa, ukimena, hotza, beroa edo ariketa fisikoa erabiliz) eta hauek bai: ebidentzia maila sendoagoa dute, positiboki.

Mugimendu edo kinesiterapiarekin, berriz, gauza xelebrea gertatzen da: bere eraginkortasunari buruzko erabateko adostasuna dago, baina uste hau klinika hutsean oinarritzen da, ez dago hau baieztatzen duen ausazko entsegu klinikorik (to!). Garai batean mugimendu horiek bortitzak izan behar ziren ustea oso hedatua bazegoen ere, orain horrek duen arazoak ikusten dira (pazienteen reluktantzia, boom/bust zikloak, kinesiofobia…) eta CRPSrako mailakatutako aktibitate programa konstanteak lehenesten dira -beste min kroniko motetan bezala-. Espezifikoago, mugimendu pasiboek (ukimen hutsa eta manipulazio bertebralak barne) nerbio sistemaren erantzun orokor bat eragiten dute, bejetatiboa ere bai; eta erantzun horren gradua, zati handi batean, pazienteak tratamenduaren aurrean duen jarrerak ezartzen du (egingo diogunaren aurreko beldurra, gure aldez aurreko azalpenak…). Masajeari buruz, helburua zirkulazioaren aktibazioa, desentsitizazioa eta analgesia izaten da, eta horren aldeko ebidentzia badago. Autoreek gogoratzen dutenez, baina, terapia pasiboen gainean ezarritako espektatiba handiek pazientearen dependentzia eta ezintasun kronikoa sustatzen dute; beraz hobe da neurri aktiboetara bideratzea. Izan ere, mugimendu aktiboaren aldeko ebidentzia ugari dago, eta CRPSean zehazki, “scrub and carry” motako trakzio-konpresioak.

Ondorio bezala, ebidentzia faltaren aurrean teknika konkretuetara ez lotzea proposatzen da; fisioterapia ardatz bezala hartuta, baina ez beste osagileek askotan erabili izan gaituzten “aparkaleku” funtziorako (zer egin ez dakitenean), baizik eta paziente konplexu hauen manejua koordina dezaketen agente nagusietako bat bezala.

Assessment and case management of complex regional pain syndrome (Suzanne Brook)

Kasu erreal baten azalpena. Itxuraz, Brook minaren kudeaketarako unitate batean lan egiten du, paziente anbulatorioekin; baina ingresatutako paziente bat artatzea eskatu zioten (Brian), modu irregularrean. Bere kexa azaltzen du lehenik (lankideek bere zerbitzuaren funtzioa ez ulertzean). Belauneko lesio muskular arin batengatik 4 hilabetez immobilizatuta egon ostean, pazienteak CRPS bat garatu zuen. Proba diagnostikoetan ez zitzaion beste arazo fisiko esanguratsurik aurkitu, eta kasuaren larritasunarengatik pazientea simulatzailetzat hartzen ari ziren. Historia klinikoan ez zen inolako aipurik jaso pazienteak minaren aurrean, egindako tratamenduen aurrean, edo etorkizunera begira zuen jarrerari buruz. Bistan zenez, pazientea zerbait ondo ez zebilela konturatua zegoen, eta honek egoera korapilatzen zuen.

Egin beharreko lehen gauza, pazientearen “ez sinetsia izatearen” sentsazioa desaktibatu beharra zegoen: anamnesi eta esplorazio arretatsua, minaren kudeaketan adituak ziren fisioterapeuta eta psikologo banaren eskutik (azken honen papera neurologia lankideei ondo azalduta, simulazio susmoen kontuarekin ez sakontzeko). Historia klinikoari begira paziente honen kudeaketan arinkeri zantzu argiak ikus daitezke, baita tratamendu desegoki batek ekar ditzakeen ondorioak; batez ere pazienteak bere jarrerarekin egoera atze-elikatzen aritzen denean. Dena den, ikus daitekeenez ospitalak Brianekin zorte handia izan zuen (“He might once have been called the ideal patient!”): egindako hankasartzeak eginda, bere jarrera otzana baitzen, esanekoa, eta bertan behera utzia izateko zorian bazegoen ere, ospitalaren zuzendaritzari gaizki egindakoengatik kargu hartzea burutik pasatu ere ez zitzaion egiten. Bistan denez, Brookek eta psikologoak lanak izan zituzten ordura arte eginikoaren desegokitasuna azalduz, bere lankideak kakatan ez uzteko (patxada ingeles famatua!).

Malabarismo korporatibo hauez gain, kasu honek ederki erakusten du “ia ezer eduki gabe ere”, immobilizazioak eta minarekiko jarrera desegokiak (osagileen zein pazientearen aldetik) norainoko kaltea egin dezaketen; besteak beste, hutsetik CRPS kasu larri bat garatuz.

Inolako ekimenik egin aurretik Brianekin eta bere familiarekin denbora asko pasatzen dute, historia klinikoa zehatz eta mehatz jasotzeaz gain, minarekiko duten usteak ere errejistratuz. Interesgarria da, uste hauetatik asko zeharo okerrak direla jabetu arren, lehen uneetan ez direla saiatzen uste horiek zuzentzen (azken finean, estrategia oker hori baita pazienteak minari aurre egiteko duen errekurtso bakarra, eta ezin diogu bat-batean kendu). Eta saiakera hori egiten denean ere, ez da aurrez-aurreko talka bezala planteatzen, baizik eta zeharka eta pazienteak onar dezakeen graduetan, betiere prozesuaren kontrola bere esku lagata.

Behin zailena lortuta (arazoa ulertzea, pazientea eta senideak “irabaztea”) hortik aurreragokoa errazagoa da: nahikoa da eginiko akatsetan ez sakontzea, pazientea paradigma eguneratuekin elikatuz eta burujabetza eta motibazioa landuz. Bide horretatik aurrera eginez, inolako misteriorik barik, pazienteak arazoari buelta ematen dio.

Interesgarria egin zait flare upen aurrean eginiko ohar praktikoa; pazienteari esan beharrekoa oso ondo formulatua dago, eta pozten naiz nik neuk azkenaldian egiten ari naizenarekin bat datorrela ikusita.

Improving fitness and function in complex regional pain syndrome (Suzanne Brook)

Brooken bigarren honek aurrekoa bezalako esperientzia partikularretatik atera daitekeen ondorio nagusian sakontzen du: forma fisikoa eta pazientearen burujabetza hobetzeak CRPSean duen onura, alegia.

Detaile “unpopular” bat: “From the outset an important goal is to establish the patients’ understanding that exercise for CRPS is not about a cure but about helping them gain more awareness of how they can manage the pain and how they can be more active despite the pain. Any change to the pain is then seen as a bonus”. Gogorra izan daiteke, baina ez zaigu interesatzen inondik inora pazientea minean zentraturik egotea; mina gainditzeko bidearen parte garrantzitsua, hain zuzen ere, mina bera bigarren maila batean lagatzea baita.

Bestalde, pazientea sistematikoki ariketa fisikora bideratzen saiatzen garenok ondo kontuan hartu behar dugun gauza bat gogoratzen digu: “Every patient comes to a clinician with various beliefs, perceptions and expectations about therapy and about the role of exercises for theirparticular problem. A patient’s previous experience of exercises, and their beliefs about them, are particularly relevant and need to be understood before starting”. Izan ere! Batek, hauek guztiak irakurrita, kontsultan une honetan dituen pazienteekin pentsatzen du, eta abiapuntu, jarrera eta “munduaren kontzepzio” zeharo ezberdinak dituzten pertsonak aurkitzen ditu: ezin da programa estandar bat denekin erabili.

Egokitze honetarako ohar praktikoak:

• Pazienteak une horretan duen bataz besteko aktibitate maila ezagutu (egun “onen” eta “txarren” promedioa). Taula baten jartzea lagungarria izan daiteke (garbiketa, erosketa, atsedena… noiz egiten dituen zehaztuz).
• Zer gustatzen zaion, zer ekiditen duen, zer premia dituen.
• Boom-bust zikloen ordez, ariketa mailakatua eta planifikatua lehenetsi.
• Oinarrizko ariketa maila ezartzea: minak arazorik eman barik egin daitekeen ariketa maila alegia (oro har, test egunetan neurtzen dugun ahalmenaren %80a). Hortik abiatuko da progresioa, baxutik alegia, eta pazienteak egun “ona” edo “txarra” duen begiratu barik mantenduz (halere, “goals need to be flexible and not cast in stone” eta dena molda daiteke).
• Ariketek minarengan duten eragina neurtzerako orduan, autoreak ordu 2tako margena ematen du: hau da, ariketa saioa egin ostean, denbora horren barruan gertatzen den minaren handitzea normaltzat har daiteke. Gerokoa da kontuan hartuko duguna.
• Helburuak ezarri (pazienteak, ez guk) eta haiengana mailaka ailegatzeko pausuak. Progresioa pazienteak berak administratzen ikastea burujabetasunaren bidean pauso handi bat izango da.
• Mina barik, progresio hori izango da arreta-foku nagusia (eboluzioari buruz egiten ditugun galderetan ere bai!).
• Desiragarriena progresioa bada ere, flare-upek arazoak ematen dituztenean mantenua ere ez da aukera txarra.

Bigarren zatia: Pain management

The distressed and angry low back pain patient (Chris J. Main eta Paul J. Watson)

Izenburutik hasita gai erakargarria: lankide guztiok baitugu gogoan iltzatua horrelako pazienteekin igarotako une txarren bat. Edo, horrenbesterako ailegatu barik ere, jarrera desegokiak dituzten pertsonak. Horrelako elkarrizketak adibidez:

• Niri mina kendu.
• (Historia klinikoa, esplorazioa egiten duzu, ohitura desegokiak identifikatuz; arazoa hobetzeko baliogarriak izan daitezkeen ildoak seinalatzen dituzu…)
• Bai, nahi duzuna; baina niri mina kendu.
• (Tratamenduaz gain, minaren jatorrian dauden faktoreak moldatzeko pazientearen kolaborazioa ezinbestekoa dela azaltzen duzu…)
• Ez niri pelikulak kontatu; mina kendu.
• (Mina ekarri duena aldatu ezean hori zaila dela azaltzen diozu…)
• Niri mina kendu eta kito.

Badira puntu horretatik mugitzen ez diren pazienteak, adreilua baino errefraktarioagoak. Zer egin pertsona hauekin?

Autoreen proposamenak ikurrin horiaren ereduari heltzen dio. Ñabardura esanguratsuak egiten dituzte:

• Screening tresnak erabiltzerakoan, “a conversational rather than inquisitorial style is appropriate in order to elicit the information from the patient”. Gauzak ondo badoaz, horrekin profil honetako pazienteak bereizi ahal izango ditugu.
• Gehienetan, paziente hauek lehen unean desegokiro kudeatutako kasuen ondorio kronifikatuak dira, liburu serie honetan hainbat aldetik aztertu denez (atal honetan arrisku faktoreen / zuzendu beharreko eremuen bilana egiten dute).

Horien artean, marko batean ipintzeko moduko paragrafo hau: “Physiotherapists, however, must beware of giving mixed messages. They may spend most of the time in the consultation performing hands on treatment and give relatively little importance (with respect to time and rigour) to the non-biomedical component of treatment, other than asking patients if they have been doing their exercises. As a result patients may leave the consultation with the impression that the hands on therapy is the important, if not the only, part of the treatment, thus marginalising the role of their own selfmanagement. The therapist must remember that actions speak louder than words. There is stronger evidence for the value of self management than for passive physiotherapeutic techniques. Regardless of the beliefs and prejudices therapists may have about our own preferred intervention; the primary emphasis of treatment must be placed on the facilitation of selfdirected recovery”. Arratsalde osoan pentsatzen laga nauena!

Jarraian datorren komunikazio-estrategiari buruzko atala oso baliotsua iruditzen zait; kontsulta bezala sarri erabiltzeko modukoa, bereziki esperientzia gutxiko lankideen kasuan.

Eta azkenik, mina duen paziente baten aurreko elkarrizketan erabili beharreko armen panoplia (ABCDEFW apendizea), liburuaren bigarren zatia atal honi osorik eskainia izatea justifikatzen duena. Oso ona, benetan.

Hirugarren zatia: Clinical effectiveness

An introduction to clinical effectiveness (Ralph Hammond)

Autorearen arabera, egiten dugunaren eraginkortasuna frogatu beharra osasungintzako kontrol-politikaren ondorio zuzena da; ondorio ona, esan beharko. Erosoagoa zen lehengo sistema: nahi genuena egitea, inork gainbegiratu barik; baina oro har, gainean ikuskatzaile bat dugunean hobeto funtzionatzen dugu, denon mesederako.

Efikazia (entsegu klinikoetan) eta efektibitate (pazienteengan) kontzeptuak bereizten ditu, biak ez baitoaz beti elkarrekin. Artikulu honetan, azken finean, bere garaian industrian sartu zen kalitate kontrola osasungintzara ekartzea aldarrikatzen da. Zaila ikusten dut, pazienteen tratamendu industriala egiten den guneetan izan ezik; eta hauetan horrelako prozesuekiko interesa ez da handia izaten… (#IronicModeOn). Baina osasun zerbitzuak ematen dituzten enpresa handi bateko gerentea banintz (aseguru etxe batena, adibidez) nolabaiteko auditoria sistema bat inplementatzen biziki interesatuta izango nintzateke; nire bezeroak artatzen dituzten osagileek ez dezaten bere indarra efektiboak ez diren tratamenduetan galdu. Prozesua zainduko lukeen auditoria horren ostean, emaitzen neurketa letorke noski (tratamendua amaitu eta gero), baita hauen araberako feedbacka ere (prozesuan aldaketak).

Bistan denez, artikulu honen atal batek ebidentzian oinarritutako praktikan, literatura zientifikoan kontsumoan eta irakurketa kritikoan sakontzen du. Sare sozialen aro honetan askotan era sinple xamarrean aldarrikatzen diren gauzak, baina hemen irakur dezakegunez ez direnak hain “zuriak” edo “beltzak”.

TENS and acupuncture for chronic pain: where’s the evidence? (Lesley Smith)

Artikulu honetan errebisio sistematikoen zioa azaltzen zaigu, izenburuko kuestioa argitzeko baliogarria zaigun informazioa bilatze aldera. Horretarako, terapia konkretu biren adibideak aurkezten zaizkigu.

Izan ere, TENSaren eraginari buruzko ikerketak aztertzean alboraketa nabarmena ikusten da: ausaz eginikoen artean ez zen alde esanguratsurik neurtu plazeboaren kontra; baina bai ordea ausarik gabe eginikoetan. Hori dela eta, errebisio eta metaanalisietan ikerketa mota bakoitzari pisu ezberdina eman beharra dago (ausazkoei gehiago), eta horren adibide bezala akupunturaren gainean eginiko errebisio bat aurkezten da: ikerketa bakoitzari puntuaketa bat ezarri zitzaion, OPVS eskala erabiliz (nik erabiltzen ikasitako PICO sistema baino zorroztxoagoa), emaitzetan argitasun handiagoa lortuz -ez dagoela alde esanguratsurik plazeboaren kontra-.

Kasu konkretu bi hauen ondorioez gaindi (“For acupuncture and TENS there is a need for randomised controlled trials conducted to a high quality, with adequate numbers of patients and standard pain outcome measures. Without evidence these potentially valuable interventions may be under-used, or ineffective interventions may remain in use”), terapia guztiekin balekoak diren irizpideen erabilera arrazionala aldarrikatuz amaitzen da: “It should be thought of as a tool to aid clinical decision making and not as a rule to follow blindly. Whilst there is little evidence to support the efficacy of acupuncture and TENS for chronic pain conditions, there may be patients who benefit from them”.

*********

Hirugarren liburu hau, oro har, oso praktikoa eta erabilgarria iruditu zait, bigarren zatia bereziki. Gorago esan bezala, atal batzuk vademecum erabilera baliotsua aterako diodalakoan nago! Eskerrak, lehengo liburuen aldean, PDF dokumentuak ez direla asko zimurtzen.

Fisteus blogerako, 2021eko urrillan 10a

Honekin zerikusixa daken artikulu gehixago

Aldaka eta desgastea, radixuan

Magnetoterapia

Eskolako haurren motxilak, kaltegarriak?

Sorbaldako burtsitisa

Trokanteritisetan zer EZ egin

Petrikiloengandik ikasten, radixuan

Tipo isila naiz

Zahartzean, mundua ez da amaitzen (radixuan)