GIFFORD (ed.). 2002. Topical issues in pain 4.

Laugarren liburu honek, a priori, gustagarriagoa ematen du: bakoitzak, jakina, lanbidearen barruan gure zaletasunak ditugu eta esango nuke honekin sintonia handiagoa aurkituko dudala, aurrekoaren neurologia atalekin baino. Alegia: dena ikasi behar dela, baina gauza batzuk (bakoitzari ezberdinak) errazagoak egiten zaizkigula besteak baino, zer egingo diogu bada!

Liburuaren sarreran ikus dezakegunez, seriearen argitalpenak (4 liburu 4 urtetan!) fisioterapiaren, eta oro har mundu anglosaxoian minaren inguruan aritzen ziren osagileen panorama astintzea lortu zuen; 10 urte geroago guregana ailegatuko zen lurrikararen epizentroa izan zen.

Topical issues in pain 4. Placebo and nocebo. Pain management. Muscles and pain.

GIFFORD, Louis (editorea). 2002. Topical issues in pain 4. Placebo and nocebo. Pain management. Muscles and pain. Physiotherapy Pain Association.

Introduction to the fourth edition of Textbook of Pain (Patrick D. Wall).

Aurreko liburuxkan Melzack bagenuen, hemen Wall; artikulu hau “Textbook of Pain” liburuari idatzi zion sarrera da, argitalpenaren norabide orokorra ezartzen duen artikulu luzea.

Hasteko arretari buruz dihardu: eten gabeko aferentzia uholdearen aurrean gure arretaren izaera selektiboa, hierarkizazioa eta distrakzioa azaltzen ditu, hainbat adibide praktikoren bidez.

Jarraian, arretatik alerta egoerara igarotzea deskribatzen du. Oso modu adierazkorrean, estres egoera batean normaltzat har ditzakegun prozesu fisiologikoak zerrendatzen ditu, behar baino denbora luzeagoan irautean maladaptatibo bihur daitezkeenak.

Gero, hipotesi bat jaulkitzen du. Teoria klasikoaren arabera, lesio baten aurrean garunak aferentzia sentsorialak aztertzen ditu, eta horren araberako min sentsazioa iziotzen du. Wallen hipotesiaren arabera, garunak aferentziok aztertzen dituenean, eman beharreko arrapostuaren arabera erantzungo luke. Hortik aurrera prozesuaren azalpena ulergaitza egin zait, neurologian sakontzen den bakoitzean gertatzen zaidan bezala.

Hurrengo atalean, minak irauten duenean gertatzen diren egokitzapenei buruz ari da. Min hori sortzeko eskenatoki ezberdinak azaldu eta gero, koadroaren garapenean eragin dezaketen faktoreak aurkezten ditu: beldur/antsietatea (zelako kanpetxanoa, Wall doktorea! Minari buruzko magical mumbo-jumbo myths kontzeptu hori asko gustatu zait); porrotak; depresioa; coping estiloa (itzultzeko zaila den kontzeptu honen azalpen bikainarekin);

Lehen zatia: Placebo and nocebo

Placebo and nocebo (Patricia A. Roche)

Zalantza barik, urte haietan ebidentzia zientifikoaren argitan gauza ezatsegina ikusten hasi ginen: fisioterapian erabiltzen genituen terapietatik askok ez zutela plazeboak baino eragin handiagorik. Halere, egitate honek ñabardurak egin beharra ekarri zuen, plazebo efektua gutxiespenaren ikuspegitik, terapien eraginkortasuna biderkatzeko aukera bat bezala ikusteko. Gehiago, kontuan hartuta plazeboak minaren fenomenoan duen eragin espezifikoa, eta “ikasketak” (aurreko esperientzien multzoak) duen papera.

Terminologia zehaztapen batzuk egin eta gero (“plazeboa”, eta “plazebo efektua” ez dira gauza bera), plazeboak osagileen artean zuen (eta oraindik duen) ospe txarraren aurka hasten da Roche (pazienteengan ere eragin zuzena duena, zeren eta “The reductionist view also leads to negative views towards those patients who have the misfortune to have responded to a placebo therapy”). Horretarako, plazeboari buruz dauden hiru mito oker eraisten ditu: populazioaren herenak plazeboari erantzuten diola; plazeboaren eragina antsietate maila jaistearekin lotuta dagoela; eta plazebo efektua epe motzekoa dela.

Lehenengo mitoa 1950. hamarkadan eginiko entsegu kliniko batzuen emaitzen interpretazio okerra da. Baina datu eguneratuei begiratu ezkero, plazeboari erantzuten dion “izaera bereziko jende multzo bat” dagoela sineskeria hutsa dela ikusten da: ikerketen diseinuaren arabera, ikertutako pazienteen %0tik %100ra erantzun diezaiokete plazebo bati. Hau da, plazeboari erantzutea ez dago izaera berezi batekin lotuta.

Bigarren mitoa, berriz, plazebo-efektuaren iraupen motzarena da. Ez da horrela, eta azalpenak ez du inolako misteriorik, autoreek ekartzen duten entsegu kliniko bateriaren ondorioek argi eta garbi erakusten baitute plazebo-analgesiak epe motzean zein luzean dirauela.

Eta hirugarren mitoa (ebidentzia nahikorik ez dagoela), ez dakit nik eraisten duen edo ez. Izan ere, bertako azalpenak irakurrita, nik ulertzen baitut entsegu gehienek ez dutela plazebo-efektua behar bezala neurtzen. Eta beraz, zorioneko “further studies are needed”etik aurrera ezin dela baieztapen kategorikorik egin.

Hurrengo atala motza da baina argigarria; eta bertan frogatutzat ematen da plazebo-efektua (eta plazebo-analgesia, orokorrean), ikaste/igurikipen prozesuek aktibatutako sistema opioideetan oinarritzen dela. Hortik aurrera, efektu osoa azaltzeko hipotesiek lau mekanismo aipatzen dituzte: aurreko biak, gehi baldintzatze klasikoa, eta antsietatearen jaitsiera. Eta liburua idatzi zenean ikerketak martxan zeuden arren, ordurako baziren ondorio argiak: baldintzatze psikologiko maniobra sinpleek (efektu onuragarriari buruz hitz egitea, prozedura analgesikoa pazientearen bistan egitea…) analgesia endogeno opioidea pizten zutela, “benetako” analgesiaren eragina biderkatuz.

Artikuluan zehar datu deigarri asko aurkezten dira, plazebo analgesiaren mimikotasuna adibidez (morfina eta morfina-plazeboarena alderatuz), edo espezifizitatea: lau menbruetan inflamazio gune esperimentalak sortu, krema analgesiko plazeboa haietako bietan eman, eta analgesia bi leku horietan bakarrik igartzea, eta ez besteetan ez (mekanismo zentralak deskartatuz).

Bestalde, badira faktore gehiago noski: adina, min mota, patologia espezifikoa, jokoan dagoen errezeptore mota, farmakodinamikak, motibazioak eta “ekintza kontsumatorioek” plazebo eraginaren intentsitatea molda ditzakete.

Rosenthal efektuarena deigarria egin zait: bere garaian, “itsutze bikoitz” prozedura osagilearen espektazioak eginiko alboraketa entsegu klinikoetan ekiditeko sartu zen. Orain hemen planteatzen ari garen “iatroplazebogenesiarekin”, nolabait Rosenthal efektuaren alde erabilgarria baliatuko genuke.

Paralelismo hau ere, azpimarratzekoa: “It is interesting to point out at this stage that strong parallels exist between the mechanisms of placebo effects and successful physiotherapy outcome in that both depend on learning. Independent of the physiological effects on tissues of any of our specific treatment strategies, the overall success of each and every one of our therapies depends on the individual patient’s ability to learn. Simply put, the bulk of physical therapy assessment and rehabilitation strategies aim to assist the patient to unlearn or modify dysfunctional movement patterns and behaviours, or to learn, or re-learn—and reinforce—adaptive movement patterns and behaviours. The goals of physical therapy are to engage and influence the same integrated, constantly analysing system of learning as is implicated in the perception and relief of pain and which is associated with placebo analgesia”.

Artikuluan aipatzen den bezala, ikaste/igurikipen horren lekuan “aurreikuspenak, fedea, konfidantza edo itxaropena” kontzeptuak ipin daitezke. Hona hemen, nik aspaldi esaten nuen “errosarioa errezatzearen eragin terapeutikoaren” itzulpen zientifikoa.

Ondorio batzuk ateratzen ditu:

  • Plazebo tratamendua, eta tratamendurik eza, ez direla gauza bera.
  • Plazebo faktoreek, osagai aktiboek garunetik datozen analgesia mekanismo bertsuak iziotzen dituztela.
  • Analgesia efektua lortu duen plazebo batek, ikaste/igurikipen prozesuen bidez, hurrengo administrazioetan efektu bera lortzeko aukera handiagoak ditu (farmako aktiboek izaten duten bezala).
  • Ikaste/igurikipen honek ondorio organikoak ditu: autonomikoak, endokrinoak, immuneak eta portaera kontzientearen mailan, sendatze eta errekuperazio prozesuan eragin zuzena dutenak.
  • Ikasitako prozesu horiek hurrengo esperientzietarako baliogarriak izango dira (edo oztopo izan daitezke, esperientzia txarra izan bada).

Ebidentziaren emaitzak eguneroko lan esparrura ekarrita, jakingarri praktikoak ere baditugu: arrakasta izan duen tratamendu saio bat erreplikatzeak (teknikak, gela, giroa…) egindako tekniken eraginkortasuna biderkatzen du, berez; eta eragin hori hurrengo 6 hilabeteetan eginiko neurketetan baieztatu da.

Era berean, noski, nozebo efektuak kontrako eragina du; beraz hura ekiditea interesatuko zaigu. Eguneroko lanean ere begi bistakoa da, eraginik izan ez duten tratamenduetan tematzean (nahiz eta balekotasun frogatutako teknikak izan) pazientearen igurikipenaren faktorea galtzen dugula; gehiago, ahozko informazio desegokiarekin lagundu ezkero. Bestalde, kuriosoa da aurkako jarrerak dituzten osagilearen eta pazientearen kasuaren deskribapena: horrelako makina bat “pultsuren” lekuko izan gara (bakan batzuen protagonista ere bai), non osagileak uste duen pazienteak ez duela sendatu nahi; eta pazienteak ez duen uste osagilea bere arazoa konpontzeko gai denik. Egoera hauek bi aldeendako desatseginak dira, eta kosta ahala kosta desaktibatu behar izaten dira. Askotan pazienteari osagilez aldatzeko gomendio batekin amaitzen dira; baina ez al luke mereziko abilezia sozialak lantzea, egoera hauek detektatzeko eta bideratzen ikasteko? Nozebo efektua plazebo efektua bezain indartsu eta iraunkorra baita (hainbat ikerketek faktore fisiko edo biomedikoena baino pisu handiagoa neurtu dute), eta min kronikoaren garapenean kontuan hartu beharreko lehen mailako faktorea.

Oro har, gakoa pazientearen usteak eta igurikipena edozein tratamenduren planteamenduan kontuan hartzea izango litzateke; ez baita zehatz bereizteko modurik, pazientearen hobekuntza noraino izan den honengatik, eta nondik aurrera gure tratamenduarengatik. Hobe ebidentzian oinarritutako teknikak erabiltzea, biak baliatu ahal izateko (bestela petrikiloen mailan geratuko ginateke!).

The reality of the placebo response (Nigel Lawes)

Placebos are potent therapeutic agents. Until the advent of modern medicine they were the mainstays of medical practice (Benson & McCallie 1979), and in contemporary African medicine placebos are used independently of available pharmacological agents (Okpako 1999)”. Lekuz kanpo laga gaitzakeen sarrera honen ostean, azken urteetan baliabide indartsu honi medikuntza ofizialean egin zaion gutxiespena eta azpierabilpena (terapia alternatiboen gorakadaren arrazoi nagusietako bat dena, nire ustez) berbideratzearen alde egiten du autoreak. Artikuluan behin eta berriz aldarrikatzen du plazeboaren erabileraren etikotasuna (“As placebos really do work, there is no deception, although many patients may have to be educated about the potency of their own thought processes as healing agents”).

Gaia kokatzerakoan, zehaztasun garrantzitsu bat egiten da. Ausazko entsegu klinikoak gainbegiratzen dituzten zenbait komite etikok plazebo tratamenduak arbuiatu izan dituzte, premisa oker batean oinarrituta: plazeboa ematen zaion pazientea tratatzen ez den kontrola bezalakoa dela. Eta ez da horrela, inondik inora ere.

Bestalde, osagileon artean askotan egiten den analogia oker bat arbuiatzen da: dakigunez, lesio akutuetan lesio organikoa eta mina lotuak daude eta lehena konpontzean, bigarrena hobetu ohi da; min kronikoan arazo organikoa begi bistakoa ez denez (nerbio sistema zentralekoa delako), aurreko kasuarekin analogia okerra eginez, osagileok ondorioztatu dezakegu mina “asmatua” dela. Ezjakintasunetik datorren akats honek erakusten digu minaren pedagogia ez dela bakarrik pazienteekin egin behar: eguneratu beharreko lankide asko ere baditugu. Kultura zientifiko hori landuz uler daiteke elefante larrosaren adibide polita: “To understand the misconception, consider a subject who is asked to imagine a pink elephant flying from the floor to the ceiling. A scan of their visual cortex would reveal increased activity in the visual cortex. The activity would begin rostrally and dorsally when the ‘elephant’ was imagined to be on the floor, move caudally as the elephant crossed the centre of the subject’s vision, then end up rostrally and ventrally when the elephant reached the ceiling. While most of us would agree that the elephant was imaginary, perhaps not everyone realises that the image of the elephant is an objective event in the subject’s visual cortex”. Adibide hau minaren arlora ekarrita, konturatuko gara “asmatua” eta “benetakoa” kontzeptuek ez dutela zentzu handirik eremu honetan (“The reality of brain states related to a belief is independent of the validity of the belief, so these states must be taken seriously: it is not legitimate to dismiss these as being ‘only in the mind’”). Pazienteak (eta zenbait osagilek) bere arreta guztia mina igartzen den lekura zuzentzen dute; guk berriz, hori kontuan hartuko dugu noski, baina gainera mina sortzen den lekura begiratuko dugu (nerbio sistema zentralera, alegia).

Eszeptizismoaren aurka, frogak behar dira. Horregatik, interesgarriak dira farmakoekin eginiko esperientziak:

  • Paziente talde bitan, biei carisoprodol erlaxagarriaren dosi berdina eman zitzaien. Haietako bati informazio erlaxagarria eman zitzaien, eta besteari estimulagarria. Ondoren, serologian carisoprodol kontzentrazio altuagoa aurkitu zen informazio erlaxagarria eman zitzaien pazienteen odolean.
  • Min lunboziatikoa zuten paziente talde bitan, bati gazura sartu zitzaien plazebo bezala; besteari, ezer ere ez. Lehen taldean, mina arintzeaz gain, odolean endorfina maila altuagoa aurkitu zen bigarren taldean baino.
  • Buprenorfinarena ere oso deigarria da. Droga honek arnas-depresioa eragiten du. Pazienteei, baina, ez zitzaien buprenorfinaren efektuen gaineko inolako azalpenik eman. Lehen administrazioan, espero zitekeen bezala arnas-depresioa neurtu zen. Bigarren administrazioan, ordea, buprenorfinaren ordez plazeboa eman zitzaien… baina arnas-depresio efektua berdin gertatu zen! Blokeadoreak erabiliz, opioideek eragindako efektua zela baieztatu zen. Ondorio bezala, plazebo efektuak bide kimiko hutsetik eragindakoak ere izan daitezke (conditioned learning), inolako faktore kognitibo edo motibazionalik gabe.
  • Aurrerago aipatzen den beste batek, morfina eta ketorolac analgesikoekin eginikoak, argitu zuen plazebo efektua sistema bat baino gehiagoren eraginpean dagoela; ez bakarrik opioideen menpe, alegia. Eta, berriro ere, conditioned learning kimikoa eta igurikipena bide ezberdinetatik doazela.

Horrelako esperientziek, prozesu biologikoen eta kognitiboen bateratasuna erakusten dute, plazebo efektua maila kognitibo hutsean ematen dela esaten duten teoriak ezeztatuz. Adibide hauez gain, artikuluan efektu hau baieztatzen duten dozenaka erreferentzia ematen dira (plazebo moten aldaerenak barne: pilulen tamainak, formak, koloreak… artikulu periodistiko askotan ikusten diren datu ezagunak, baina iturri zehatzekin). Gainera, plazebo-erantzun tasan ikerlariek (euren jarrerak) eragin ditzakeen aldaketak ere aipatzen dira; eta terapia batek plazeboarekin alderatuz emaitza hoberik emateak ez duela beti terapiaren ez-eraginkortasuna frogatzen (plazeboak eta dena delako terapiak analgesia mekanismo berberak aktibatzen dutelako izan daiteke).

Itxuraz, ikerlari batzuek plazebo faktorea gutxietsi bakarrik ez: plazeboaren ikerkuntza zorrotzagoa izateko, osagileek jarrera enpatikoak baztertu beharko litzatekeela defendatu izan dute. Izan daiteke, noski; baina horrek enfoke arazo batera eramango gintuzke: zer inporta zaigu gehien, ikerketen emaitzak edo pazienteen hobekuntza? Egoera argi azaltzen du autoreak: “Placebo response rates are increasing. Montgomery (1999) suggests that the non-specific support offered to patients may be a contributing factor. Although Montgomery (1999) identified this as undesirable on the grounds that it decreases the difference between placebo and active drug, it does imply that clinicians are improving in their capacity to provide non-specific support. Perhaps the bedside manner of clinicians is better than it was, after all. On the same lines, Montgomery (1999) suggests that investigators in centres producing high placebo response rates need to be retrained. Perhaps, instead, their placebo effectiveness should be encouraged while it is the investigators in centres with low placebo response rates who need to be retrained to improve their effectiveness. Clearly, there is a tension between the requirements for clean research results in clinical trials and the maximisation of therapeutic efficacy”. Beraz, plazebo erantzunek ikerketak “kontaminatzen” dituztenez, “Perhaps grim-faced, unempathic pessimists should conduct clinical trials, whereas clinical practice should be the domain of empathic, enthusiastic optimists”. Ez da ideia txarra.

Deigarria egin zait, baita ere, plazebo efektuaren eragina ez dela bakarrik minaren eremuan ematen. Beste efektu fisiologiko ugari neurtu dira, immunitate sisteman adibidez (farmako antibiotikoen eraginean sinesteak leukozitoen fagozitosia handitzen du, baita farmakoa gorputzetik desagertu ostean ere).

Bestalde, anestesiaren eragina ulertzeko datuak agertzen dira: garuneko cingulate gyrus delakoak gertakari somatosentsorialaren memorian parte hartzen du; beraz, hura gertakari potentzialki mingarri baten aurretik anestesiatzen badugu (kirurgian adibidez), nerbio sistema zentralaren aktibazio nozizeptiboa ekiditen da, geroko errekuperazioa erraztuz. Hortaz gain, artikuluak garunaren hainbat gunetako funtzio espezifikoen berri ematen du, minaren fenomenoaren (eta beraz plazeboaren, eta minaren pedagogiaren mekanismoen) konplexutasunaren ikuspegi interesgarria emanez. Hau dena argigarria da ulertzeko zergatik hobetzen den menbru-fantasmaren mina, ispiluan duen irudiarekin ariketak egiten direnean: kortexeko mapak berdin aktibatzen baitira mugimendu bat egitean, edo mugimendu hori imajinatzean (autorearen arabera, irudimenak eragindako aktibazio hau mugimenduaz harantzago doa, sendatze-prozesu bat imajinatzearekin adibidez).

Artikulua plazeboaren definizioa eguneratu beharra seinalatuz asmatzen du, gutxiespen kutsua ezabatze aldera. Hau da bere proposamena: “placebos (…) are therapeutic agents that achieve their effects through the beliefs of the patients (and their clinicians)”.

Placebo and the therapeutic alliance (Mitch Noon)

Psikologia mundutik datorren kontzeptua da “aliantza terapeutikoa”.

Ikerketa munduan, plazeboak tratamenduen faktore inespezifikoak neurtzeko kontrol bezala erabiltzen hasi ziren; halere, denborarekin, beraien eragin indartsua agerian geratu da. Hain zuzen ere, O’Donnell ikerlariak ironikoki seinalatu bezala, plazeboa da “the most effective medication known to science, subjected to more clinical trials than any other medicament yet (it) nearly always does better than anticipated. The range of susceptible conditions appears to be limitless”.

Deigarriak egin zaizkit, baita ere, Rossen eta Olsenen errebisioak seinalatutako plazeboaren ezaugarriak:

  • Efektu-norabidea: tratamendu espezifikoa tentsio arteriala bada, plazebo taldeko pazienteen artean ere tentsio arterialaren jaistea neurtuko da; ostera, igotzea bada, plazebo taldekoei ere tentsioa igoko zaie.
  • Indar-parekotasuna: plazeboak, analgesiko indartsu batekin alderatuz gero, analgesia indartsua eragingo du; analgesiko leun baten aldean, berriz, analgesia leuna.
  • Albo-eraginak: farmako bat hartzen ari den taldeak albo-ondorioak baditu (sabeleko edo buruko mina, adibidez), plazebo taldeak ere albo kalte horiek sufrituko ditu.
  • Epea: ikertzen ari den farmakoaren eragina epe jakin batean ematen bada, plazebo taldeak ere eragina epe horretan igarriko du.
  • Leiho terapeutikoa: ikertzen ari den drogak, eragingarria izateko, dosi eta maiztasun jakin baten hartu beharra badu, plazebo taldean ere premia hori errepikatzen da; eta ez bada errespetatzen, hobekuntza tasa jaisten da.

Ezaugarri hauetatik ondorioztatzen da plazebo efektua ez dela beti berdina, eta konparazio objektuaren araberako fenomeno aktiboa dela. Zentzu horretan, gako nagusietako bat plazebo-interbentzioa egiten den ingurunea da. Adibide argia, arteria mamarioaren interbentzioaren gaineko ikerketa da (Benson eta McCallie, 1979).

Plazebo efektuaren azalpena emate aldera, autoreak hasteko klasikoki erabili diren hiru mekanismo hartzen ditu aintzat:

  • Historia naturala (hau, bistan da, ez litzateke izango benetako plazebo efektua).
  • Plazebo tratamendu inespezifikoak eragin dezakeen efektu espezifiko ezezaguna (beraz, hau ere deskartatu beharko genuke).
  • Eragin sinbolikoa (hau izango litzatekeelarik “benetako” plazeboa).

Behin hau esanda, autoreak klasifikazio hau ukatzen du, arrazonamendu mota kaltegarri bezala, eta bere tesia aurkezten du: tratamendu eraginkor batek bigarren eta hirugarren mekanismoak barne hartzen dituela, ezinbestean. Beste era batera esanda: maila sinbolikoaren ulermenak, tratamendu espezifikoaren eraginkortasuna handitzen duela, bereizi ezinezko moduan.

“Aliantza terapeutikoaren” atala hastean, interesgarria da osagileen kolektibo osoaren gainean hartzen duen perspektiba: “Frank (1983) argues that the placebo effect ‘…contains the necessary, and possibly sufficient, ingredient for much of the beneficial effect of all forms of psychotherapy. This is a helping person who listens to the patient’s complaints and offers a procedure to relieve them, thereby inspiring the patient’s hopes and combating demoralisation.’ Thus, what has been termed the placebo may also be an important element in successful psychotherapy. But does this mean that psychological therapies are simply ‘inactive’ placebos? Not at all (…)“. Hori ikusita, beste autore batzuek plazeboaren definizio erabilgarriagoa garatzen dute, “laguntzearen artean” trebatua dagoen osagilearen figurarekin, eta horrek pazienteari pizten dion lagundua izateko aurredisposizioarekin. “Aliantza terapeutiko” izendatu izan den egoera horrekin alegia (Luborsky 1988).

Kontzeptu hori “plazebo” hitzak duen konnotazio despektiboa gainditzeko sortua izan zen, eta lantzeak merezi duen eremua da. Zenbait baldintza eskatzen ditu:

  • Pazienteak tratamendua egokitzat eta eraginkortzat hartzea.
  • Pazienteak eta osagileak tratamenduaren aurreko itxaropen positibo bertsuak izatea (autoreak “credebo” izendatzen duen efektua).
  • Faktore kognitibo eta afektiboak: konexio pertsonal ona bi aldeetatik.

The powerful placebo: hit or myth? (Richard Shortall)

Artikulua gogor hasten da, baieztapen ausart batekin: “Many of the modalities and techniques I use in my daily practice have failed to surpass placebos in clinical trials. Therefore much of my treatment effect might actually be the placebo effect and the modalities, props. Further, irrespective of the treatment used, patients derive great benefit from the inherent qualities of some clinicians—their personality, their ‘bedside manner’, their modus operandi seem to have some special curative properties”. Halere, hasiera efektista honen ostean autoreak liburu sorta honen lineatik irteten den galdera bat egiten du: benetan al da plazeboa uste den bezain indartsu? Jarraian, artikuluaren zioa ikusten dugu, plazebo efektua “dummy pill” delakoetan barik (interbentzioetan, alegia), arretaren testuinguruan oinarritzen dela defendatuz (“The opinion here is that it is in our interpersonal skills, our ability to optimize the patient/ therapist interaction that our true power probably lies—not in our ultrasound head, whether it is turned on or not”).

Plazeboen gaineko ikerketak oso urriak dira: normalean, tratamendu bat plazeboaren aurka ikertzen denean, ahaleginak konparaketaren lehenengo partean ipintzen dira; bigarrena ez da behar beste zaintzen, eta beraz ez da materialik onena plazebo efektuaren ikerketarako. Izan ere, baleko ondorioak ateratzeko, entsegu klinikoetan, plazeboa jasotzen duen taldearen emaitzak ere tratamendu espezifikoarenak bezala aztertu beharko litzazke; egin izan da horrelako ikerketaren bat (Thomas 1987) baina gehiago behar dira. Izan ere, zuhaitzak ez digu basoa estali behar: “Clinicians who give their patients pharmacologically active treatments (‘non-placebos’) are no less likely to establish therapeutic alliances with them, to develop expectancies and conditioned responses in their patients, or to activate the powerful mechanisms attendant on the placebo effect”. Azukrezko pilulak pisu gutxi du, honen aldean.

Artikuluaren ildo transgresorearekin jarraituz, plazebo efektua neurtzeari eskainitako atala dator, gainbaloratzua ote dagoen susmoarekin. Beecherren 1955ko errebisioa (%30eko portzentai famatuarena) puntuz puntu desmuntatzen du, eta gerora eginiko beste errebisioen argitara, “plazebo efektu” espezifiko baten izaera bera kolokan jartzen (dummy pillen euren efektuari buruz ari dela ulertzen dut).

Ondorio deserosoetan sakonduz, Shortallek hatzamarra komunitate zientifikoaren begian sartzen du, erosotasun-alboraketak ohikoegiak direla seinalatuz: teoriak faltsutzeko ahalegin falta (gure teoriak baieztatzen duen ebidentzia bilatzeko zaleagoak gara); zailtasunak eta emaitza apalak saihesteko gogoa (emaitza errazak eta espektakularrak nahiago); superstiziorako joera (figuratiboki)… Komite editorialak ere ez daude alboraketetatik libre: zerbait baieztatzen duten artikuluak argitaratzea nahiago izaten dute, ukatzen dutenak baino. Azken finean, zientzian sistematikoki ekidin beharko litzazkeen alboraketa hauek plazeboaren ikerketan ere ekiditea aldarrikatzen du.

Literatura zientifikoaren gainean zehazki, autoreak paperak aukeratzerakoan eginiko alboraketak arbuiatzen ditu (“Once we use scientific evidence to support our positions we must be prepared to accept it when the same mechanism for generating evidence shows that we might be wrong”). Hau plazeboari buruzko errebisioetan aurkeztu izan diren ikerketen arazo metodologikoak direla eta dio: batez ere plazebo taldea kontrol talde bezala hartzea, eta errebisatutako artikulu askoren kalitate baxuaren arazoa (frogatu nahi denaren arabera, batzuetan aintzat hartzen dena eta bestetan ez). Autoreak ez du zalantzarik plazebo fenomenoa kontuan hartu beharreko faktorea dela, baina deabruaren abokatuarena egitea aukeratzen du. Izan ere, “Supporting claims for the efficacy of placebos with bad evidence only serves to weaken arguments irrespective of the number of bad articles cited”.

The information we give may be detrimental (Caroline Hafner)

Bistan denez, plazebo efektua aztertzen ari bagara, ezinbestekoa da ifrentzuari begiratzea: nozeboa, azken finean fenomeno beraren manifestazioa. Atal honek (master lan baten aurkezpena, jatorriz), osagileok min kronikodun pazienteei emandako azalpenak aztertzen ditu.

90. hamarkadan ikerketa asko egin ziren min kronikoaren faktore predisponenteak zehaztu nahian. Zio zaila izanik ere (autoreren batek “the quest for the Holy Grail”arekin parekatu zuen, sic), bilaketa are zailagoa izan zen fokua pazientearengan ezarri zelako: zenbait ezaugarri psikosozialek (beldurra eta kinesiofobia, nagusiki) pazienteak etorkizunean min kroniko koadro bat garatzeko aukerak handitzen zituela postulatu zen. Hasieran osagilearen jarrera iatrogenikoak ez ziren ia aintzat hartu, baina 90. hamarkada amaierarako gero eta ikerketa gehiagok faktore garrantzitsu honetan ipini zuten jo-puntua. Halere, literatura zientifikoan min kronikoaren garapenean enfoke biopsikosozialak zuen garrantziaren gaineko adostasuna nagusitu arren, ikuspegi hori ez zen osagileen eguneroko lanean islatu; argitalpen honen urtean (2002) horren falta azpimarratzen zen, eta ia 20 urte geroago ere, Euskal Herrian behintzat, ikuspegi honen gabezia handiarekin jarraitzen dugu.

Autoreak parte hartutako ikerketa batean, gerriko mina zuten 38 pazienteengandik bi informazio mota jaso zituzten, galdera hauen bitartez:

  1. Zer esan dizute zure minaren jatorriari buruz?
  2. Zer ulertu duzu zuk azalpen horietatik?

Erantzun mota biak erkatuta, emaitza oso argigarriak atera zituzten:

  • Bai osagileen artean, bai pazienteen artean, eredu biomedikoa zela nagusi: bizkarreko min guztiek lesio batekin zerikusia zutela uste zen, eta atseden/babes/kirurgian oinarritutako tratamendua behar zutela.
  • Osagileek erabilitako zenbait terminok (endekapena, higadura, estenosis, prolapso, artritis, espondilitis, osifikazio…) pazienteengan behar ez den beldurra sor dezaketela.
  • Are, osagileek emaniko zenbait mezurekin (edo informazio gabeziarekin), pazienteek mina sentitzen duten bakoitzean lesioa okerragotzen ari direla uler dezaketela. Uste honek bere eguneroko bizitza modu kaltegarrian baldintzatu dezake, are gehiago osagileak uste horiek indartzen baditu (makuluak, kollarinak eta korsetak emanez adibidez).
  • Mezu pesimistak emateak ez duela laguntzen. Niri, pertsonalki, ulertezina zait hori egiten duten osagileen jarrera: zer lortu nahi dute, 50 urteko paziente bati “80 urteko pertsona baten gorputza duela” esanez? Edo “gurpildun aulki batean amaituko duela”? Alferkeria etortzen zait burura (lana gainetik kentzeko modua), eta irrespontsabilitatea (arinkeri hauek pazientearen etorkizuna guztiz baldintzatu ohi dutelako); zaila da haserrerik ez piztea, paziente talde honek jasotako “aholku” katastrofista eta etsigarri sorta ikusita.
  • Pazientea tratamendu-hartzaile pasibo paperera bultzatzea ere ez da ona; gutxiago, “minarekin bizi behar duzu eta hor konpon” tipoko mezu etsigarriak.
  • Bestalde, osagile askok irudi-frogetan agertzen diren endekapen zeinuak minaren jatorriarekin identifikatzeko joera zuten. Ikuspegi sinplista iatrogeniko honek (ebidentzia gero eta sendoagoak ukatzen duena), pazienteak jasotako informazio okerraren zama handitzen du.

Literatura zientifikoan gerriko min kronikoaren jatorriari eta hark eragindako ezgaitasunari buruzko adostasunik ez dago; baina oso gutxi ikertu da osasun profesionalok kronifikazio prozesuan jokatzen dugun papera. Bere mugak kontuan hartuta ere, ikerketa txiki honek faktore hau gako nagusietako bat izan daitekeela argi erakusten du.

An introduction to evolutionary reasoning: diets, discs, fevers and the placebo (Louis Gifford)

Aurreko artikulu zorrotz eta espezifikoen aldean, Gifforden ikuspegi berpizkundetiarra ikusten dugu hemen. Eboluzioaren panorama orokorretik, elikadura kontuekin hasten da, fisioterapiaren eremura hurreratuz.

Harrigarria, ehiztari-biltzaile garaiko instintuak gaur egunean topatzea: kontuz ez ibiltzeak, senak gure paziente famosilloei arreta hobea eskaintzea dakar.

Gure ohiko lan eremura etorrita, interesgarria da egiten duen erreflexioa: postura antialgikoak, edo anomaloak, adaptatiboak direnean, zuzendu behar al ditugu? Arrazoitze ebolutiboaren arabera, ez. Baina esango al genioke paziente bati “Don’t worry about your flexed and shifted posture, it’s very useful and protective at the present time—it will get better as your problem gets better, and at the appropriate time I will help you to gradually overcome it. If we attempt to correct the way you stand and move too quickly, we may actually prolong your problem”? Bistan denez, jarrera arrazionalena lehen uneko postura adaptatiboa errespetatzea litzateke (tratamendua haren jatorria normaltzera zuzenduz) eta, hobetu ahala, postura maladaptatiborik gelditu ezkero, horiek bai zuzentzea. Edonola ere, ikuspegi ebolutibo hau buelta pare bat merezi duen arazoa da, paziente bakoitzaren kasura egokituz noski.

Disko lesioen kasuan ostera, ardiekin eginiko esperientzien arabera (lesio esperimentalak, ostean immobilizaturik eta gabe), haren minak ez du abantaila adaptatiborik, eta egonkortze prozesuan immobilitateak ez du aldaketa handirik ekartzen. Beraz, “The message from this line of reasoning is that since the pain is useless, get rid of it and get on with life as soon as you possibly can”. Dena den, lesioa sortu berri den egoera inflamatorioaren aurreko postura antialgikoak (nerbioaren eta ornomuinaren kanalaren diametroak handitzera zuzenduak) errespetatu beharreko funtzio bat lukete. Eta istantean lortutako mugikortasunaren hobekuntzari baino, hurrengo bi-hiru eguneko egoerari erreparatu beharko genioke (mugikortasun horrek ehun neuraletan izandako eragina igartzeko epea).

Plazebo fenomenoari ikuspegi ebolutibotik begira, Giffordek seinalatzen du estres egoeretan osatze-prozesuak suspentsoan gelditzen direla; beraz, testuinguru seguru eta estresik gabekoa eskainiz, osatze-prozesuak pizten ditugu. Modu argitsuan, minaren aldaeraren zergati posibleak (plausibleak) ematen dizkigu, gure espeziearen biziraupenarekin lotuak. Izan ere, mina aldakorra izateko diseinatua dago: bizirauteko komenientziaren arabera (ihes egin, edo sendatu) etorri eta joan egingo da. Haurrena oso adibide egokia da: une batean txilioka dabil, agonia betean; handik 5 minutura olgetan dugu, ezer gertatu izan ez balitza legez. Jarrera guztiz fisiologikoa da hori, gizakiaren izaera sozialaren erakusgarri. Baina erantzun egokia ere behar duena, behar bezala artatuz: ez gutxiegi (sendatuko ez delako), baina ez gehiegi ere (txilioka eta agoniaka egotean haurra sarituz, eta portaera hori indartuz).

Plazebo erantzunak aktibatzeko zenbait gako ere ematen ditu, min hartu duen umearen amaren jarrerarekin paralelismo argigarria eginez: pertsona fidagarri baten laguntza bilatzea; mindutako lekuari behar bezalako arreta ematea; pazientea arazoa larria ez dela jabetzea (pertsona batzuk denbora/arreta gehiago behar dute honetarako, beste batzuk gutxiago); artatze egokia, kasu batzuetan plazebo hutsa izango dena (ukitzea, igurztea) eta bestetan tratamendu espezifikoren bat; egoera bideratuta denean, umearen atentzioa minetik beste nonbaitera bideratzea… Haurrekin instintiboki erabiltzen ditugun erantzun hauek, neurri handi batean, nagusitan ere erabilgarriak dira; hau ahaztea, arreta inpertsonal eta hotz batek eragindako nozebo efektuaren arrazoietako bat izan daiteke. Eta kontuz, ezen, haurrak eta marinel bakartiak parez pare ipiniz, eutsi behar denean ere bai baitakite eusten: “Note that if help isn’t immediately available, we have to cope. A child who is playing out of range of their mother may suffer scratches and blows that would normally elicit strong distress but in this instance do not. The child may self diagnose, they rub and squirm and shake the part, they try it and test it and find its OK, the more they move the better they feel and they’re soon back playing in the game again. Lone sailors often report remarkable physical acts despite appalling injury and severe pain. When help is unavailable, we have to cope”.

Atal honetan, Giffordek baieztapen ausart bat egiten du, mugimenduaren kontrola berreskuratzera zuzendutako ariketa-terapia espezifikoei challenge edo masaileko polita emanik: “Having time to think about how we are going to perform our daily movements seems a ridiculous luxury when viewed from an evolutionary perspective. Re-education of THOUGHTLESS, FEARLESS MOVEMENTS that are task and goal orientated needs to be taken more seriously by professions involved in treatment of pain conditions relating to musculoskeletal injury and dysfunction. To teach a patient physical confidence and NOT to focus on their body during activity might be anathema to many, but to most normals it could be viewed as one of the most valued currencies of uncluttered survival!”.

Autorearen arabera, bere kontsultan terapeutaren papera pazientearen organismoari laguntzea da, erantzunik egokiena eman dezan. Alderdi biek (pazienteak eta osagileak) dute honetan zeregina, eta jarrera hauek lantzea ez da “medikuntza leuna”, baizik eta oso tresna eraginkorra, gorputza aldaketa biologiko sakonetara bultzatzen duena. Horregatik “plazebo” hitza modu gutxiesgarrian erabiltzeari laga behar zaio.

Laburbilduta, ikuspegi ebolutiboak ate berriak irekitzen dizkigu osasun arazoei aurre egiterakoan. Esploratzeko bide interesgarria.

Bigarren zatia: Pain management

The biopsychosocial approach and low back pain (Heather Muncey)

Artikuluak ebidentziak behin eta berriro erakusten digun -baina oraindik orokortu ez den- egitatea seinalatuz hasten da: gerriko minean, faktore biologikoek (artikulazio hipomobilek, muskulu ahulek, desorekek…) oso pisu txikia dute, osasun sistemak gaur egun ia ukitzen ez dituen faktore psiko-sozio-ekonomiko-laboralen aldean. Mozkorraren eta farolaren txistea, berriro ere…

Fisioterapian eredu biopsikosoziala sartzeko esparru gakoak hauek dira: pazienteari emaniko informazioa eta aholkua; terapia planifikatzea eta gauzatzea; eta fase akutuan tratamendu egokia. Artikuluan zehar, liburu sortan ikusi ditugun lerro nagusiak biltzen dira (artikulu hau eta hurrengoa sintesi-laburpen bezala balio duten testu onak dira), zenbait baieztapen interesgarri eginik:

  • The treatment programme should be planned on the basis of all the relevant information. Missing a Yellow Flag can be as potentially harmful as missing a Red Flag, and care should be taken here”.
  • Ebidentziaren arabera, erronka pazientea berrabiltze aktiboan ahal denik eta lasterren “enbarkatzea” da. Etapa bakoitzaren ezaugarriak kontuan hartuz -analgesia, postura antialgikoak…-, baina argi utzita hobekuntzaren motor nagusia ez direla gure teknikak, pazienteak berak hartu behar duen minaren kontrol aktiboa baino.

Alde praktikoan, autoreak bi proposamen egiten ditu: cognitive-behavioural (CB) terapiaren elementuen integrazioa (ez terapia bera, hori psikologiaren eremua baita), batez ere gidatutako ariketa terapeutiko taldeetan; eta minaren diagnostiko fasean “bigarren iritzi” bat bilatzen denean, fisioterapeutaren interbentzioa (EB-ko osasun sisteman fisioterapeutak eskumen handiagoak omen dituzte; imajinatzen dut lehen mailako arretaren arloa lantzen dabiltzanak erreferentziatzat izango dituztela…).

Explaining pain to patients (Heather Muncey)

Gure eguneroko lanean, ohikoa da osagileok pazienteari bere mina ulertzeko azalpenen bat ematea. Halere, kontuan hartu behar dugu: azalpen hutsek ez dutela asko balio; eta paziente askok ez dutela jasotzen transmititu nahi dieguna (gure azalpenak gutxiegi zaizkie; edo ez dituzte ulertzen; edo ez dituzte gogoratzen). Hemen ere, autoreak CB ikuspegia proposatzen du, pazientearen usteei helduz (cognitive) portaeraren aldaketa bat lortzeko (behavioural), liburu sorta honetan aurretik aurkeztutako prozeduren bidez (bere ahalmen maximoaren %50etik abiatuz, pazienteari berari progresioaren kontrola emanez, etabar).

Detaile interesgarri bat. Aurretik askotan aipatu den bezala, mailakatutako ariketa progresio bat proposatzen da, ariketaren kalitatea eta erosotasuna lehenetsiz, minaren presentziaren gainetik. Bistan denez, ariketa hauen aurrean pazientea kolaboratzaile ager daiteke, edo ez; artikulu honetan, Munceyek osagileak pazientearen jarrera egokia “saritzea” proposatzen du (irribarrez, hura zorionduz, eta lortutakoa balioetsiz), eta jarrera desegokia “arbuiatzea” (inexpresibitatea, begi-kontakturik eza, interes neutrala); pazienteak antzerkia egiten ari garela konturatu barik, jakina.

Betiko legez, alboraketetan buru belarri jausiz, norberak egiten duenaren berrespenak aurkitzea gustagarria da. Hori gertatu zait atal honetan aipatzen den honekin ere: lunbalgia inespezifikoen kasuetan (gehienak), alde makala dago irudi-proba diagnostiko baten aurrean “hemen ez da ezer ikusten, eta ez dakigu zer duzun” esatearen, eta proba beraren aurrean “hemen ikusten denak baieztatzen digu ezer larririk ez duzula” esatearen aldean. Hain gutxi kostatzen den gauza, nolako mesedegarria den paziente horrendako! Zaintzea merezi duten detaileak dira, atal honen hasieran esan duguna berretsiz (“azalpen hutsek ez dutela asko balio”, horrelako baliabideekin indartzen ez baditugu).

Jarraian, CB ikuspegian oinarrizkoak diren kontzeptu bi azpimarratzen ditu: pazienteak minari buruz dituen usteak (ahal bezain ongi esploratu behar ditugunak), hari aurre egiteko dituen estrategiak (modu egokian bideratzeko), eta bere inguruko pertsonen eragina (hiperbabesetik punizioraino doan eskalan, babes gradu egokia sustatuz).

Improving physical function in chronic pain syndrome patients (Babs Harper)

Artikulua liburu sorta honetan behin eta berriro aipatu den datua seinalatuz hasten da, azpimarratzeak merezi baitu: min kronikoaren prebalentzia barik (betiko bestean dabilena), min kronikoak eragindako ezintasunaren prebalentzia handitu dela. Paradoxa hau osasun eta gizarte sistemaren arreta desegokiarekin lotuz.

Azken urteetan garatzen ari diren “min-unitateen” artean CB ikuspegia asko erabiltzen da: diziplinarteko taldeak dira, non fisioterapeutek paper garrantzitsua betetzen dugun. Talde hauen gakoetako bat pazientearen funtzio fisikoa lantzea izaten da, horri minari berari baino garrantzi handiagoa emanez.

Artikuluan CB min-unitateotako batean eginiko lana aurkezten da: taldeekin egina (luzaketa, ur-ariketa eta gimnasio taldeak), min kronikoarekin lotuak dauden aurpegi guztiak aintzat hartzen dira, parte hartzaileei beraien kasuen gainean hitz egitera gonbidatuz. Horrela, pazienteak bere kasua birkontzeptualizatzea bilatzen da, min kronikoaren sindromea identifikatuz; minaz gain badela zer landu, alegia, besteak beste kognizio eta portaera maladaptatiboak.

Lehen esan dugu min-unitate batean diziplina askotako osagileak biltzen direla. Jarraian, artikuluak taldearen baitan fisioterapeutak jokatzen duen papera aztertzen du; eta esandako gauzetako asko lehendik ezagunak bazitzaizkidan ere, batzuk deigarriak egin zaizkit:

  • Mina benetakotzat hartu, baina hura arintzen edo kentzen EZ saiatzea.
  • Kontrola EZ hartzea.
  • Pazienteari ulertaraztea, segur aski, mina betirako dela; eta hura kentzea baino, helburua harekin ahal bezain ongi bizitzea dela.

Ariketari heltzerako orduan, esposizio graduala erabiltzen da, beldur zaion estimuluaren aurreko desentsitizazioa ren bidez. Bistan denez, une horretan gure babesa ezinbestekoa da -besteak beste, aurreko tratamenduen porrotaren berrebaluazio garaian- eta “esku ezkerrarekin” jokatu beharra dago, aurretik gure lankideek eginiko akatsik ez errepikatzeko. Gainera, pixka bat zaila izan daitekeen oreka bat bilatu behar dugu: pazienteari kontrola itzultzearen, eta gure babesaren arteko oreka alegia.

Ariketa programa gorputz osokoa da (ez mina dagoen lekuan zentratua, alegia); flare-upen eta ariketek piztu ditzaketen min gradu ezberdinen aurreko beldurrak asko lantzen dira, ariketak egokituz eta dosifikatuz. Egia esan, artikulu hau oso erabilgarria iruditzen zait ariketa terapeutiko talde batean izan daitezkeen gorabehera guztiak maneatzeko gako praktikoengatik.

Hirugarren zatia: Muscles and pain

Psychophysiological models of pain (Paul J. Watson)

Atal honetan, autoreak ebidentziaren arabera muskuluen portaera patologikoan eguneratzen gaitu. Behar-beharrezkoa duguna indeed, nire kasuan behintzat oraindik “espasmo – mina – espasmo” ereduaren zama nabarmena baitut! Eredu iraungia inondik ere, min kronikodun pazienteak kontrolekin alderatuz, ez baita muskuluen aktibitatean alde esanguratsurik ikusten. Halere, paziente kronikoek sarri adierazten duten tentsio hori azaldu nahian, “hiper-erreaktibitate” eredua proposatu izan da, estresarekin estuki lotutako muskulu aktibitate aldakorra. Zentzu horretan interesgarria da Westgaardek-eta 1999an egindako ikerketaren erreferentzia, non lantegi batean ekoizpen-lerroko eta bulegoko langileen arteko mina eta muskulu aktibitatea erkatu ziren, mina eskakizun biomekanikoarekin baino, prezisio eta kontzentrazio gehien eskatzen zuten zereginekin lotuz.

Artikulu honetan, ordea, beste eredu bat aurkezten da: diatesi estres eredua, hain zuzen ere. 1991ean Florek-eta proposatutako diatesi kontzeptuak norbanako batek estresore jakin bati dion suszeptibilitateari erreferentzia egiten dio. Diatesi honek azalduko luke, estres iturri beraren aurrean, pertsonek ematen duten erantzun ezberdina; aurretik bizi izandako esperientziek pisu handia izango luketelarik. Adibidez whiplash baten ondoren kotxea gidatzeak tentsio berezia ekarri dezake; berdin, behinola min eman zizun aktibitate bat egiteak (kaxa bat jasotzea…). 1991eko ikerketa hori argigarria da: pertsona talde bati bere bizitzan izandako esperientzia estresagarri bat kontatzea eskatu zitzaion, muskulu aktibitatea monitorizatuz; kontrolen aldean, pertsona hauetan tentsio muskular maila altuagoak neurtu ziren. Beste ikerketa batzuk ere aipatzen dira (Watson et al., 1998 eta Flor eta Birbaumer, 1994), non estimulu mingarriekin eta baldintzatze akustikoen aurrean emaniko erantzunak neurtu ziren, diatesi estres ereduaren konplexutasuna erakusten dutenak. Further studies asko behar hemen ere!

Hau 1950eko hamarkadatik ezagutzen diren mugimendu-txantiloien distortsioarekin lotu da (elektromiografia bidez, bizkarreko mina duten pazienteek kontrolen aldean muskuluak modu ezberdinean erabiltzen dituztela gauza ezaguna da), eta soluzioaren bidea ere argitzen digu. Autoreak 1997an gerriko flexion relaxation phenomenon ikertuz frogatu zuenez, pazientearen usteek eragin handiagoa baitute muskuluen aktibitatean, faktore biomekanikoek baino. Gure terapia norabidea egokian zuzentzeko oso baliogarria den ondorioa, inondik ere! Gainera, “The particular type of exercise performed may be relatively unimportant. Separating the changes in fear and self-confidence about movement and the effect of specific exercises on muscle activity would be an interesting area of further investigation”. Etorkizunerako irekitako ate interesgarria da hau.

Talde berak 1996ean eginiko ikerketa ere esanguratsua da, bi talde aktibo (bat gerriko mindunak, bestea fibromialgiadunak) eta kontroleko bat alderatuz, presio-algometriak eginez. Emaitzetan, pazientearen fear-avoidance jarrerak (edo hiperbijilantziak) eta min-hegiaren arteko alderantzizko erlazio argia ikusi zuten (beldur gehiago, min-hegi baxuagoa, eta viceversa). Ukitze hutsarekin salto egiten duten paziente horiek etorri zaizkit gogora! Autoreak azpimarratzen duenez, eskuz egindako esplorazio batean, kontuan hartu behar dugu pazientearen erantzunak hiru faktoreren araberakoak direla: ehunen aldaketa lokalak + sentsitizazioa + beldurra. Klasikoki lehena bakarrik kontuan hartu izan da, baina ebidentziaren arabera min kronikoa duten pazienteetan azkena da esanguratsuena.

Jarraian egoera hauek dituzten ondorio klinikoak aurkezten dizkigu; gehienak ezagunak, baina bat deigarria egin zaidana: egoera korapilatu dezakeen beste faktore bat lo falta da. Kontuan hartuta lotarako orduan hazkunde-hormona ekoizten dela, min dagoenean loaren kalitatea gutxitu daitekeenez, honek muskuluaren birsortze prozesuak oztopatu ditzake.

Praktikara ekarrita, mugimendu-txantiloi anomaloei eta desoreka fisikoei ezin zaie bakarrik bide psikologikotik aurre egin; baina ezta maniobra terapeutiko fisiko hutsez. Bi faktoreak beti presente daudela kontuan hartuta, bakoitzak zenbateko pisua duen estimatu beharko dugu, modu egokian kudeatu ahal izateko.

Back muscle function and low back pain (Patricia Dolan)

Ohiko abiapuntutik hasita (gerriko mina laneko bajen motibo nagusia bihurtu dela, eta oinarri fisiko baten gainean kronikotasunera pasatzeko eragile nagusiak usteak, jarrerak eta aktibitate fisiko eza direla), artikulu honetan mina dagoenean bizkarreko muskuluek jokatzen duten papera aztertzen da: lehenik funtzio normalaren deskribapena eginez, jarraian funtzio honek minarekin duen lotura azalduz, eta azkenik ariketa fisikoak muskuluaren funtzioan eta minean duen eragina.

Mina duten pazienteetan, muskuluetan aldea aurkitu ohi da: txikiagoak eta ahulagoak dira, eta lehenago nekatzen dira. Gerriko lordosia txikiagoa da eta artikulazioen mugimendua, berriz, zurrunagoa eta geldoagoa da, eta “mugimendu akzesorio” anormalekin. Datu hauek erizainen artean eginiko ikerketa prospektibo handi batetik datoz, eta bertan beste detaile esanguratsua ere agertu zen: gerriko minaren intzidentzia nabarmen handiagoa zen ikasketak amaitu eta lanean hasi berri ziren erizain gazteetan, besteetan baino. Beraz “there is a link between poor muscle function, high levels of spinal loading and the risk of developing low back pain, especially when the magnitude of loading is increased suddenly”, eta horrek muskuluen indartzea eta zamak erabiltzeko teknika hobetzea gerriko minaren prebentziorako, eta are, min akutuaren tratamendurako bide onak direla erakusten du.

Azken puntuari buruz (ariketa fisikoak muskuluaren funtzioan duen eragina), Dolanek-eta 2000 urtean eginiko ikerketa bat azaltzen da, mikrodiszektomiaz tratatutako ziatika pazienteen gainean, non ikusi zen ariketetan oinarritutako taldearen emaitzak hobeak zirela epe luzean, tratamendu konbentzionalarekin lortutakoak baino.

Fibromyalgia–a single case study (Lorraine L. Moores)

Gai interesgarria inondik ere, baina tentuz hartu beharrekoa: kasu bakarraren estudioak ez baitu ondorioak orokortzeko aukerarik ematen, gehiago “fibromialgia” bezalako diagnostiko lauso eta inespezifikoaz ari garenean.

Artikuluaren lehen atalean, errebisio bibliografikoari dagokiona alegia, Mooresek fibromialgiari buruzko ikerketen kalitate baxua eta arazo metodologikoak aipatzen ditu; bat nator harekin.

Estudioak ez du misterio handirik. Minaren unitatean tratamenduan jardundako pertsona baten jarraipena, 3 fasetan: interbentzioaren aurretik, interbentzioan, eta interbentzioaren ostean. Limitazioak limitazio, argi ikusi zuten 4 parametrotan hobekuntza nabarmena erdietsi zela (funtzio fisikoa, desgaitasun testa, kinesiofobia eta depresioa); minaren intentsitatean, berriz, ez zen aldaketa esanguratsurik egon (testek emaitza oso aldakorrak izaten jarraitu zuten, interbentzio aurretik bezala). Emaitza honek liburuotan defenditzen den teoria berretsiko luke, beraz (gure lanak funtzioa hobetzea lehenetsi behar duela, mina bera baino).

The epidemiology of chronic musculoskeletal pain (Ann C. Papageorgiou)

Epidemiologiaren eremuan barneratu ahala, pazienteen egunerokotasunetik urruntzen gara eta konparazio eta sistematizazioetan sartzen; kasu honetan, min muskulu-eskeletikoa eta bereziki gerriko mina eta “fibromialgia” aintzat hartzen dira, gaitz hauek baja laboraletan izan duten gorakada handiaren interpretazioa egiteko. Manchesterren eginiko ikerketa honetan, nolabait, aurreko ataletan komentatu izan diren arazoak zenbakitan ikus ditzakegu (4501 pazienteren big data aztertu eta gero).

Kohorte ikerketan, gerriko mina izateko aukerak handitzen zituzten faktoreak aztertu ziren; eta horien artean, bat autoreari deigarria egin zitzaion (niri ere bai): “asebetetasun graduak”, pisu berdina zuela langileetan… zein langabetuetan. Beste ikerketetan eragin kaltegarria lanpostuan gustora ez egoteari esleitu izan zaio, baina itxuraz gauza ez da hain sinplea. Further studies beharko dira hemen ere… Min muskulu-eskeletiko orokorraren kasuan, berriz (“fibromialgia” barne), diseinu beretsuko kohorte ikerketa bat egin zen.

Gainontzean, artikuluak datuon interpretazioei buruzko ikuspegi ona ematen du: “kasuak” ongi zehaztu beharraz; zeharkako eta prospektibako ikerketen aldeak eta limitazioak azalduz (ikerketan jakin nahi denaren arabera aukeratzeko); alboraketa esanguratsuak; edo kasuak laborategian ikertzean, eguneroko bizitzak duen eraginaren perspektiba galtzen dugula.

Eta ikerketa epidemiologikoetan jasotako datuen artean hiru nabarmentzen dira: min muskulo-eskeletiko kroniko guztietan faktore psikosozialen pisu handiagoa, mekanikoen aldean; min hauek nekez agertzen direla bakarrik (sentsitizazio testuinguru bat egoten dela, alegia); eta mina behin izan duenak duela berriro izateko aukera handiena (azken honek pellokeria ematen duen arren, baditu ñabardurak).

*********

Laugarren liburu hau besteen linean dator: praktikoa oso. Atal batzuetan kontzeptuak errepikatzen dira (autore askoren artean egina izatearen eragina, seguraski), baina denek dute zerbait berria, beraz bilduma honek kontsulta material ona osatzen du.

Fisteus blogerako, 2021eko azillan 25a

Deja un comentario.

Tu dirección de correo no será publicada.


*