Liburu seriearen bigarrena, aurrekoa baino bi urte geroago argitaratua.

Topical issues in pain 2. Biopsychosocial assessment and management. Relationships and pain.

GIFFORD, Louis (editorea). 2000. Topical issues in pain 2. Biopsychosocial assessment and management. Relationships and pain. Physiotherapy Pain Association.

The patient in front of us: from genes to environment (Louis Gifford)

Liburuaren gai nagusien sarrera gisa dauden entseguetatik lehenean, Giffordek probokazioarekin hasten du: ebidentziaren arabera, pazienteari esku-orri informatibo bat emateak… kontsultan erabiltzen ditugun ohiko tratamenduek baino kostu/eraginkortasun erlazio hobea du (!!). Gure arreta erakarri duen boutade-aren ostean, harira sartzen da noski: hori baino esfortzu gehitxoago merezi dute gure pazienteek, baina esfortzuok leku egokira zuzenduta, arazoaren hasieran. Gure egonezinaren gozagarri (orduan, ikasi dugun guztia ez al du ezertarako balio?!), erlojua putz eginez konpondu zuen erlojeroarena aplikatzen digu: hark ez zuen pezeta bat kobratu “putz egitearengatik”, “putz egiten jakitzearengatik” baino. Horretara, Giffordek dioskunez “Hence the emphasis on incorporation into rehabilitation strategies of physical programmes aimed at providing a progressive restoration of confident physical function. Restoration of ‘confidence’, is about proficient examination, helpful education and practical experience. This is a highly skilled area and one which is unique to the physiotherapy profession”. Eskerrak! Inpostorearen sindromearekin hasita nengoen…

Minaren zientzian eta terapian korapilatzen diren diziplina ugarien koadroa aurkezterakoan, argi geratzen da gure osasun-sistemaren gabezia; baina aurkeztea bera bada aurrerapauso bat, gure indarrak norantz zuzendu behar ditugun erakusten baitigu. Edo, osagile konkreturen batekin elkarlana bilatzen badugu, norabide berean arraunean jartzeko azalpen erabilgarria. 1.2 irudiaz ari naiz, non minaren eta ezintasunaren azalpenean/terapian zerikusia ditugun diziplinak/terapeutak hierarkikoki zerrendatuta aurkezten dituen. Modu argigarria eta berritzailea, batez ere mailarik baxuenari (genetikoa) dagokionez; aitortu behar dut gaia niretako baino gehiago dela, eta esango nuke lankide gehienoi “koadrodun aurpegia” geratuko zaigula hau irakurtzean. Baina aitzindariek hori dute: luberria goldatzen ari dira, atzekook bere lanaren emaitza baliatu dezagun; bakoitzak ahal duen neurrian. Eta zorionez, gure eguneroko lanarekin moldatzen ari omen garen “geneen espresioa” berdin-berdin gertatzen da, guk prozesu fisiologikoa ulertu eta ez. Eskerrak, berriz ere! Bide batez esanda, fibromialgia motako arazoetan, horrelako abordatzea iruditzen zait ganorazko emaitzak lor ditzakeen bakarra.

Bistan da, Giffordek maila guzti hauen arteko osagileen komunikazioa bultzatzea aldarrikatzen du, batera lan eginez: “The well established style of only doing ‘one-technique-at-a-time’, while occasionally necessary, may actually be missing a huge potential in terms of efficiency and cost effectiveness”. Bide onetik goaz beraz.

Interpreting the results of treatment (George Peat)

Lehen entseguaren kanpetxanotasunaren aldean, bigarren honek galdera deseroso baten aurrean jartzen gaitu: guk egindako tratamendua al da, benetan, pazientearen hobekuntzaren arrazoia? Terapeuton egoa jeitsiarazteko aukera posibleak zerrendatzen dira: historia naturala, Hawthorne efektua eta plazeboa. Puntu horretan, pazientearen hobekuntza neurtzea merezi ote duen zalantzan jar daiteke; Peaten erantzuna baiezkoa da, eta hurrengo puntu interesgarriari heltzen dio: parametro subrogatuen kontua.

Izan ere, gauza bat da neurtzea interesatzen zaiguna (fraktura aukerak, adibidez), eta beste neurtu dezakeguna (hezurraren dentsitometria). Praktikan, parametro subrogatuek arazoaren neurri egokia eman diezagukete… edo ez. Autoreak hainbat adibide esanguratsu ematen ditu, eta niri kontsultako Jamar dinamometroa gogora etorri zait: oso ondo dator peritaje txosten bat idatzi behar dudanerako, baina ohikoa da pazienteak hobekuntza esanguratsu bat adieraztea, Jamarrak indar-neurketa berdintsua emanik. Alvan R. Feinsteinen esaldiak egoera fintasun osoz deskribatzen du: “When the process is successfully carried out, we may congratulate ourselves on reaching the goal, while overlooking the appropriate target that should have been hit, but was not”. Honek ez du esan nahi neurri subrogatuak balekoak ez direnik, jakina; baina bere balio egokia eman behar zaie, esaten ez dutena esanarazi barik.

Jarraian, Peatek neurketotan egon daitezkeen alboratze motak ematen ditu, gehienak jakinekoak. Baina grazia egin dit: bere garaian fisio trendy-ek sare sozialetan-eta modu efektistan botatzen zituzten kontzeptuak dira, imajinatzen dut testu hauetan orduantxe deskubritzen ari zirelako (baina ez dut barre gehiegi egin behar: nik neuk ere mezu haiei esker deskubritu bainituen).

Oro har, artikulu honetan ausazko entsegu kliniko bat egin (edo interpretatu) nahi duen jendeak kontuan hartu beharreko gauzak azaltzen dira; garai batean ikasi genuen fisioterapeutondako yuyu lurraldeko gauzak zirenak, guri osteopatiako 6. mailan eman zizkigutenak (o anatema!), eta gaur egungo fisioterapia ikasketetan integratuak egongo direla pentsatu nahi dudana. Edo hobeto esango nuke: artikulu honetan, entseguen prozedura zehatz eta mehatz azaldu barik, lan mota honek izan ohi dituen arazo arruntenak erakusten ditu, teknika estatistikoa menperatzea baino zerbait gehiago dela adieraziz.

Azkenik, gure eguneko lanaren jarraipena egiteko baliogarriak diren neurketa-eskalen bilan interesgarri bat dakar.

The challenge of change in practice (Heather Muncey)

Kapituluaren hasierako berbak argigarriak (eta lasaigarriak) dira, paradigma honen aurrean zein puntutatik abiatzen garen adierazten baitu: “as an overall framework it represents a significant shift from use of a model within which they have been trained and have worked for most of their professional lives”. Izan gaitezen bada ulerkor, gure lankideekin eta gure buruekin; gaur egunean modan dauden komunikazio era superfizial eta mingarrietan, askotan, listillo gehiegi baitabil-eta bazterrotan, konbertsoaren portaera erasokor tipikoak hartuta.

Atal honen helburu nagusia aurretik azaldutako jokabide hauek eguneroko praktikara ekartzea da, une horretan (eta, zati handi batean, baita gaur egunean ere) ematen den paradoxa bati aurre egiteko: gero eta ebidentzia sendoagoa dago, baina eguneroko praktikan eraginkorrak ez diren interbentzio asko erabiltzen dira, eta eraginkorrak diren asko ez dira erabiltzen.

Fisioterapian ebidentziaren emaitzak integratzeko zailtasunen arrazoiak ere bilatzen saiatzen da, gure espezialitatearen ezaugarrietan: kausa / efektu elementuez gain, gure espezialitatean faktore humanoa beste batzuetan baino nabarmenagoa da; beraz, ikerketa biomedikoen emaitzak barneratzea ez da nahikoa, gainera zientzia sozialen ikuspegia ere behar dugu. Liburu honek ematen duen ekarpen baliotsua, alegia.

Dena den, ebidentzia hori eskura izan arren, estonagarria da fisioterapeuten aldetik berau integratzeko dagoen erresistentzia. Hau da: askotan hitz egiten da (argitalpen hauetan ere bai) pazienteak bere jarrerak eta portaerak aldatzeko dituzten erresistentziez. Baina geu zer? Zati handi baten, inertzia hauek gugan ere badaude; osagileez oro har ari naiz, noski -erizainen artean ere horrelako portaerak ere detektatu eta landu dira-. Artikuluan zehar, egileak kontserbadurismo-eroso-burugogor hau biguntzeko enpresa handietan aprobatu izan diren estrategia ezberdinak alderatzen ditu. Azterketa oso zehatza da, eta gure inguruan oso aplikagarria -EAEko fisioterapeuton kolektibo epela behin baino gehiagotan etorri zait gogora-. Kontsulta artikulu oso ona, aldaketak egin nahian dabilen edozein ekintzailek kontuan hartu beharrekoa.

Exercise for low back pain: clinical outcomes, costs, and preferences (Jennifer Klaber Moffett, David Torgerson, Sally Bellsyer, David Jackson, Hugh Llewelyn-Phillips, Amanda Farrin, Julie Barber)

BMJ aldizkarian argitaratutako artikulua. Aurreko liburuan bezala, gerriko minaren kostu sozialaren “gai-izarrari” heltzen diote, argitalpena salgarriago bihurtze aldera edo. Halere, artikuluak badu bere justifikazioa: aurreko bi urteetan argitaratutako ebidentzia kontuan hartzen duelako, eta artikulua bera ausazko entsegu kliniko bati buruzkoa delako.

Modu interesgarrian, horrelako entseguetan pazientea eta terapeuta itsutzeko egoten diren zailtasunak azpimarratzen ditu; kasu honetan, zailtasun hau prozedura estatistiko batekin ezabatu zuten (pazientearen nahiak kontuan hartzea, eta gero preferentzia horren eragina -hutsaren hurrengoa izan zena- estatistikoki neurtzea).

Paziente aukeraketa gerriko min inespezifikoa zuten eta fisioterapia tratamendurik gabeko paziente osasuntsuen artean egin zen, medikuekin adostuta. Interbentzio taldea ariketa programa batera bideratu zen, eta kontrol taldea tratamendu mediko / fisioterapeutiko arruntera.

Beste detaile interesgarri bat: pazienteoi ezer kobratu ez zitzaien arren (osasun sistema publikoan egin zelako), hurrengo 12 hilabetean eginiko osasun-zerbitzuen erabileraren kostua kalkulatu zen.

Ondorioa sinplea eta argia izan zen: ariketa programa jarraitu zuten pazienteekin emaitza hobeak lortu ziren, arlo guztietan.

Lehen zatia: Biopsychosocial assessment and management

Jarraian, abordatze biopsikosozialari modu praktikoan heltzeko gakoak ematen zaizkigu.

Flagging the danger signs of low back pain (Lisa Roberts)

Lana behar bezala enfokatzeko, lehenik kasu larriak baztertu beharra dago; kapitulu hau “ikurrin gorri” bezala markatu ditzakegun kasuak bereizteko lagungarria da (minbizia, batez ere), eta gero nerbio-sustraiaren afektazio erakusten diguten zeinuak, bakoitzaren interpretazioa eta ebidentzia mailarekin.

Psychosocial predictors of outcome from low back pain (Paul Watson)

Arlo estatistikoan jarraituz, artikulu hau aurreikuspen kontzeptuez ari da; eta hor argi ikusten da a priori askoz ere pisu handiago dutela faktore psikosozialek (fear-avoidance, katastrofismoa…) faktore biomedikoek baino (patologia mota). Honen aldean, tratamenduen pisua ere (FT eta ariketa terapeutikoarena barne) oso txikia da.

Beste detaile interesgarri batzuk:

• Beti esaten ari gara gaurko fisioterapeutak eredu biomedikoan bakarrik heziak izan garela… ez da horrela. Nik behintzat, hasiera-hasieratik izan dut faktore psikosozialaren gaineko feedbacka nire lankideengandik (brometan, lehen “psikologo lana” egiten genuela esaten zen). Beste gauza bat da, arlo hau marjinala izan dela beti -ikasketetatik hasita- eta, bere presentzia beti hor izan den arren, landu-landu ez dela behar den moduan landu. Hori da sistematizatu beharra dagoena.
• Faktore psikosozialen papera oso argi dago min kronikoan. Baina, gutxiago ikertua badago ere, itxura guztien arabera fase akutuan ere paper garrantzitsua du -lehen liburuko whiplasharen atalean oso argi geratzen zen hori-.
• Minaren aurreko jarrera nagusi biak: “…patients (who they classified as ‘confronters’ or ‘avoiders’) respond to the pain by adopting different styles of coping. As the names suggest people may remain active and use activity and distraction as a strategy to cope with pain; whereas others withdraw from activity and use rest as their predominant coping style”.
• Fear-avoidance jarrera eta distress psikologikoa (DRAM, Distress Risk Assessment Method) tratamenduaren emaitza-pronostikoaren erakusle nabarmenenak izanik, tratamenduen hasieran monitorizatzea eta lantzea merezi du.
• Faktore sozioekonomikoen atalean, baja-sistema ezberdinen konparaketa egiten da, aurreko liburuan Max Zusmanek idatzitako atalean irekitako ate inkietante horri ñabardura garrantzitsuak eginez. Duda barik, bajen diru-sariak aro sozioekonomikoan aintzat hartu behar diren faktoreetako bat dira, baina ez bakarra.

Eragina izan dezaketen faktoreen ikuspegi orokorra egin eta gero (eragin handia zein txikia), hurrengo atala faktore hauek eguneroko lan prozeduran txertatzean zentratzen da.

Assessing psychosocial yellow flags (Paul Watson, Nicholas Kendall)

Gauza inkietante xamarra irakurri dut hemen: “Evidence has accumulated that in patients who are experiencing long term disability and who are treated with a biomedical focus (i.e. as if they had an acute episode that is going to be amenable to a ‘curative’ technique) the treatment may actually contribute to the ongoing disability”. Hau horrela bada, tratatzen ari garen paziente askoren kasuan… geu arazoaren parte gara.

Oso argi dago arazoa ez dela gerriko min kasuak handitu direla (prebalentzia lehengo bestekoa da), baizik eta gerriko min horiek eraginiko desgaitasuna handitu dela; horretara, oso deigarria da osasun-aseguru konpainiek honen aurrean oraindik erreakzionatu ez izatea. Argitalpen hau 2000 urtekoa da; 21 urte eta gero (!!), osasun-aseguru konpainietan (publiko zein pribatuetan) arazo hauek oraindik eredu biomediko puruan abordatzen dira. Niri neuri, fisioterapeuta bezala, ez dit inoiz inork beste ezer eskatu; nire informeetan-eta arlo biopsikosozialaren aspekturen bat aipatu izan ditudanean, txineraz idazten ariko banintz bezain ulergabea sentitu izan naiz. Ez al dute ulertuko, eredua aldatu ezkero emaitzak -eta irabaziak- askoz ere hobeak izango lituzketela?

Praktikan sartuta, galdera logikoa da: noiz hasi behar gara ikurrin bila? Hasierako kontsultatik ez, behintzat: arazorik ez dagoen lekuan, ez baita arazorik bilatu behar. Autoreek eginiko proposamenean, tratamenduan 2-4 aste egin ostean arazoa konpondu ez zaien pazienteetan (bereziki oraindik lanera bueltatu ez badira) egingo genuke bilaketa hori.

Jarraian, autoreek assessment horretarako gakoak ematen dituzte, pazientearen neurrirako galdetegi bat osatu ahal izateko. Lehenengo zundaketa honen ostean, bi informazio nagusi atera beharko genituzke: bata, assessment sakonagoa behar ote den; bestea, interbentzioa merezi duten faktore nagusiak.

Detaile garrantzitsu bat: galdetegiek informazio baliotsua ematen digute, baina bere horretan motz gelditzen dira. Elkarrizketa osoago baten atari bezala erabili behar ditugu (galdetegiak “beldurra duen” bakarrik esango digu, baina beldur hori “zergatik den” elkarrizketaren bidez aurkitu beharko dugu). Eta “remember, just as in musculoskeletal clinical diagnosis, you cannot intervene effectively until you have assessed thoroughly!”.

ABCDEFW gako mnemoteknikotik tiraka, elkarrizketa horretan jaso dezakegun informazioari buruzko ohar erabilgarriak datoz, osorik irakurtzea merezi dutenak. Horren barruan dator, adibidez, pazienteak bere buruan izan ditzakeen ideia okerren adibide hau:

1. Medikuak dioenean: “Bizkarrean desgastea duzu; alferrikoa da operatzea”.
2. Pazienteak uler dezake: “Hain txarto nagoenez, operazio batek ere ezin dit konpondu”.

Honekin oso argi ikusten da, komunikazioa landu ezean, transmititu beharrekoaren aldean oso desberdina den mezua ailegatu daitekeela pazientearengana, horrek osasunean duen kaltearekin.

“F” letran, familian alegia, arazoa ezaguna egiten zait: “The physiotherapist will have a very difficult time encouraging compliance with an activity based programme if the patient’s spouse or significant other person continually reinforces the message that activity is potentially harmful and encourages the patient to seek passive treatment and rest”. Oso ezaguna, bai; halere, oso gutxi landu dudan arloa da. Eta merezi duena, zalantza barik, zenbait kasutan horrek izaten eragin kaltegarria zuzentze aldera.

Identifying psychosocial yellow flags and modifying management (Nicholas Kendall, Paul Watson)

Lehen assessing, orain identifying.

Helen sukaldari laguntzailea bezalako pazienteekin ezin konta ahala bidar aurkitu naiz: minez, eta gustuko ez duten lanera bueltatu nahi ez duten pazienteak. Horrelako pazienteekin emaitzak ia beti eskasak izan dira; eta ikusten nabilenez, autoreen arabera ezinbestekoa da bere bizitza-estiloan eskua sartzea. Ados nago, baina galdera bat sortzen zait: fisioterapeutak eraman behar al du iniziatiba? Egia esan, osasun sisteman gauzak dauden bezala, ez dut beste aukerarik ikusten; baina tentuz eta neurriz egin beharreko gauza iruditzen zait, denbora eta indarra eskaintzeaz gain (nork ordainduko du hori?), paziente batzuekin gatazka ekar dezakeelako. Baina… helburua bere arazoa konpontzea bada, ez dago beste biderik. Izan ere, “The authors” (eta nik) “feel strongly that unless the rehabilitation of the individual includes plans for a return to all normal activities, rehabilitation has not been achieved. Symptom management, a reduction in pain, is not rehabilitation and physiotherapists should rehabilitate.”. Izan ere, arlo hau ez lantzeak, hobekuntza esanguratsurik lortzen ez duten fisioterapia tratamendu amaiezin horietara eraman gaitzake.

Interesgarria, berriz ere, kasu erreal baten aurrean sortutako galderak, eta arazoari heltzeko “akzio plana”, fisioterapeutak proposatutako eta pazienteak betetako plantilla.

Boom-bust kontzeptua ere oso erabilgarria da, paziente askok izaten duten ariketa fisiko jarduera desegoki hori izendatzeko (astebete topera, eta gero bi hilabete sofatik altxa gabe).

Pain: perception and attitudes (Jennifer Klaber Moffett)

Artikuluaren lehenengo zatian, esperientziek minaren pertzepzioan duten eragina aurkezten du. Haurtzaroan, esate baterako, umearen minen aurrean helduok dugun jarrerak (hiperbabesetik estoizismora doan espektro osoan) helduaroan pertsona horrek minari aurre egiteko erabiliko duen forman eragin handia izango du. Bestalde, bizitza osoan, gure inguruko pertsonek minaren aurrean duten jarrerek ere eragin diezagukete. Hainbat esperimentuen bidez frogatu izan da faktore honen pisua handiagoa dela norbere pertsonalitatea baino. Bistan denez, osagileon jarrerak ere eragina du pazienteengan: geure buruarekiko, zein pazientearekiko duguna (adibidez: minari jaramon gehiago eginda funtzioari baino, luuuuzaroan egin dugun bezala). Baita beste pazienteenak ere! Kontsultatik jende guztia minez eta kexaz ateratzen ikusten badu, sartzen den pazientearen esperientzia txarra izateko aukerak handiagoak dira -kontrako efektua ere lor daitekeelarik, guri interesatzen zaiguna alegia-.

Jarraian, emozioen eta prozesu kognitiboen eraginaz ari da. Estres/depresio prozesuen kasua nahikoa ebidentea da, baina hortaz gain badira arreta selektiboa, bijilantzia, sugestioa… bezalako kontzeptuak.

Arreta selektiboaren kontzeptu neurologikoa eta haren funtzionamendua nahikoa ezagunak dira. Deigarria egin zait gure esplorazioetan duen aplikazioa: min sentsazioei arreta handiagoa ematen dioten paziente “bijilanteetan” (perceivers) ezin konta ahalako puntu mingarrien “ke-kurtina” bat aurki dezakegu; besteetan, ostera, puntu mingarri nagusiak baino ez. Kontuan hartu beharreko faktore interesgarria, inondik ere.

Beste puntu bat, azpimarratzeko modukoa, jarrera hauen neuroplastizitatea da (hitz hau neuk sartu dut hemen, liburuan ez du aipatzen). Horrela ulertzen dut nik, behintzat, zera dionean: “once an individual is aware of a bodily sensation, selective monitoring occurs, and he will adopt an explanatory hypothesis that is based on past experience or knowledge. It seems that the individual then searches for verification of the process. It may be possible for a therapist to modify the patients’ interpretation of their pain, by providing appropriate information”. Hau Pennebaker 1982 esperimentuen emaitzen harira dio (interbentzio taldeari esan zitzaion gripearen birusez inguratuta zegoela, eta kontrol taldeari ezer ere ez), eta beraz ondoriozta dezakegu gure kontsultara datozen pazienteek sintomak, buruan duten “pelikularen” araberakoak izaten direla; eta guk pelikula horren “gidoia” aldatu ezkero -ez da erraza-, emaitza hobea lortzeko aukera handiagoa izango dugula.

Terapeutaren eta pazientearen arteko harremanari eskainitako atalean, pazienteak tratamendua kontrolatzen duela sentitzearen eta bere ahalmenetan sinestearen garrantzia adierazten da. Erraza ulertzekoa, ez hain erraza praktikan jartzea.

Horrenbestean, Klaber Moffettek nabarmentzen du minak, kaltetutako ehunarekin baino gehiago, pertzepzioarekin eta jarrerarekin zerikusia duela; eta zentzu horretan, hura hobetzeko aukera handiena azken atal hauek landuz izango dugula.

Bigarren zatia: Relationships and pain

Pain ‘stories’ (Hazel O’Dowd)

Giza-erlazioek minaren sorreran eta mantentzean duten papera, psikologia narratiboa baliatuz (pazienteek kontatzen dutena).

Minaren arloan, pazienteen artean nagusi den eredua min akutuarena da (zer den, zergatik, nola konpontzen den). Eredu hau min kroniko kasu batean aplikatu ezkero, arazoak datoz (lesio batekin berdintzea, proba diagnostikoetan lesiorik agertu ezean nahasmena…).

Artikuluan azaltzen diren erlazioak minarekiko, sozialak eta profesionalak dira. Lehenari buruz, pazienteak eta terapeutok erabiltzen dugun hizkuntzak ezberdinak izan daitezkeela adierazten da: hitz berdina erabili arren, kontzeptu ezberdinak adierazten egon gaitezke; sintonia bat behar da. “Mina” hitzaren kasua izan daiteke (emandako adibidean, pazienteak “beldurra” adierazteko erabiltzen duena), edo “degenerazioa” (pazienteek modu katastrofistan interpreta dezakeena).

Narrazioaren egitura linealari buruzkoa ere interesgarria da: min akutuaren eredu klasikoa, newtonianoa da, lineala. Baina kontsultan, adarrak, zirkunflexioak eta kortozirkuitoak aurkitu ohi dugu: antzina izandako erorketa batera behin eta berriz itzultzen diren pazienteak, adibidez (gaurko minaren jatorria hari egotziz). Gainera, adar hauek narratiba paraleloekin ere elkarreragin dezakete: paziente antiautoritario batek errua negligentzia mediko bati egotziz; paziente erlijioso batek jaungoikoaren zigor bati… Edonola ere, min kronikodun pazienteak, “estandartzat” duten eboluzio triunfalistarekin bat ez etortzean, beraien burua lekuz kanpo ikusten dute; une hori klabea izango da, eta osagilearen interbentzioak etorkizuneko norabidea baldintza dezake.

Arlo sozialean, erlazio argia agertzen da min kronikoaren eta isolamendu sozialaren artean. Familiak, lagunek eta bestelako harremanek pazientearen jarreran, pertzepzioan eta sistema immunitarioan eragina dute -onerako zein txarrerako-, besteak beste norbere ikuspegia besteenarekin kontrastatzearen bidez, arazoari buruz hizpidea emanez eta antsietate maila jaitsiz. Gainera, ariketa fisikoa inoren presentzian errazago egiten da, bakardadean baino. Duda barik, ahal den neurrian pazientearen ingurukoen inplikazioa bilatu beharra dago.

Erlazio profesionalean, kontuan hartu behar dugu gure abiapuntu teorikoak, eta pazientearenak oso ezberdinak izan daitezkeela. Pazienteak dituen teoria hauek -zuzenek zein okerrek- gutxietsi ezin den pisua dute, eta onera moldatu ahal izateko, ezagutu behar ditugu eta oso-osorik entzun. Eta batzuetan ez dizkigute kontatuko, guk modu egokian galdetu ezean.

Atal honetan argi ikusten da urte askoan jaso dugun “errezeta-formakuntzaren” aldean (A arazorako, B testa eta C tratamendua), erronka pazienteak izan ditzakeen 1001 aurkezpenen aurrean modu egokian jokatzeko abilezian datzala. Min kronikoaren aurrean honek duen aplikazioaz gain (irakurraldi honetan asko ikasten ari naiz), ni lehendik konturatuta nengoen fisioterapeuta berrien eta zaharron arteko alde nagusia horixe dela; eta berresten dut abilezia hau maisuki erabiltzen duten petrikilo batzuengandik asko dugula ikasteko.

When helping does not help: responding to pain behaviours (Toby Newton-John)

Artikulu honetan pazientearen familiaren gaian sakontzen da, bi eredu psikologiko nagusi deskribatuz: family systems, eta operant conditioning izendatzen dituenak. Lehenarekin, mina duen pertsona baten inguruan sortzen diren sistema homeostatiko korapilotsuak izendatzen dira (hainbat adibide emanez), minaren kronifikaziorako faktore gisa. Bigarren eredua, liburuan zehar behin baino gehiagotan aipatu diren indartze-jarrerena izango litzateke (atsedena eta minari gehiegizko arreta indartuz, aktibitate eta ariketak indartu beharrean). Hau aztertzean etorritako emaitzetako bat benetan deigarria da: oso solicitous den bikotea duten pazienteek min eta ezgaitasun maila handiagoa erakusten dute, baina harremanarekin gogobetetasun handiagoa; oso punishing den bikotea dutenek, berriz, min eta ezgaitasun gutxiago, eta harremanarekin gogobetetasun txikiagoa. Baina Newton-Johnek seinalatzen duen beste gauza bat ere garrantzitsua da: eredu teoriko hauek horixe dira, eredu teorikoak, eta biek ala biek ez dute bikote edo familia harreman baten konplexutasuna osotasunean islatzen.

Egoera horretan, bikote hiperlaguntzailea duten pazienteen kasuan, autoreak tratamenduaren aurreko elkarrizketa proposatzen du, helburuak argitzeko eta adosteko. Gezurra badirudi ere, badira bere egoera okerrean nolabaiteko erosotasuna aurkitu duten pazienteak, homeostasi hori desoreka dezakeen interbentzioak (mugikortasuna, funtzioa, independentzia sustatzeko) begi onez hartuko ez dituztenak. Hau aldez aurretik argitu behar da (tratamenduaren emaitza guztiz baldintzatuko baitu) eta, jarrera positiboa bada, bikote hori talde-lanaren partaide egin behar dugu, bere hiperlaguntzailetasun hori jarrera egokiagora ekartzeko.

Hau praktikara ekarrita, Newton-Johnek etxeko lanen zerrenda bat egitea proposatzen du: bikoteak egin ohi dituen, baina pazienteak ere egin ditzakeen lanena alegia. Zerrenda horretako zeregin batzuk aukeratu, eta bikotearen konpromisoa lortu behar dugu, ez bakarrik pazientea horiek egiten uzteko (laguntza instrumentala gutxituz), baita animatzeko eta bere lorpenak goresteko ere (laguntza emozionala handituz); bistan denez, helburuak lortu ahala, eskari-maila handituz joango gara. Modu horretan, goian aipatu solicitous/punishing paradoxa hori pazientearen mesedetan bihur dezakegu, bikote hiperlaguntzailearen babesa ukatu beharrean, modu produktiboagora bideratuz.

Treating sexual dysfunction in chronic pain patients (Toby Newton-John, Suzanne Brook)

Artikuluaren hasieran, hainbat erreferentzia ematen dira min kronikoa duten pazienteen kasuan errejistratzen den sexu-aktibitate jaitsiera aipatuz. Zalantzak ditut (artikuluok errebisatu beharko nituzke), baina esango nuke alboratze nabarmena dagoela hor, batetik mina eta sexu-aktibitatearen jaitsiera kausa/ondorio erlazioan jarriz (nik ez nituzke hain argi lotuko), eta, bestetik sexu-aktibitatea zer den definitu barik: koitoa? ferekak? masturbazioa? Pixka bat argiago hitz egin beharko genuke.

Bestalde, artikuluaren abiapuntua ona da: min kronikoa duen pertsonak (eta haren bikoteak) sexu aktibitatea oztopatua ikus dezakete, hainbat arrazoirengatik. Beraz galdeketa klinikoaren barruan sartzea mereziko luke, erreparoak gaindituta (pazientearena eta terapeutarena) eta informazio hori modu egokian kudeatuz. Hasteko, sexu arloari buruzko galdeketa beste arloei buruzkoekin (laborala, soziala) parekatuz. Behar izan ezkero, pazientearen sexu bereko terapeuta batengana bideratzeak gauzak erraztu dezake.

Tratamenduaren atal espezifikoan, oinarrizko kontzeptu bat dago: eguneroko aktibitateetara itzultzeko erabiltzen ari garen filosofia, sexu-aktibitatera estrapolatzea. Baina hemen, berriz ere, eufemismoek ez diote laguntzen autoreari: tratamenduaren planifikazioari buruz “groundwork, pre-sexual activity, during sexual activity, and post-sexual activity” aipatzen dituenean, ez dago argi zehazki zertaz ari garen. Pentsatu nahi dut, pazienteekin kontsulta barruan dagoenean, autorea esplizituagoa izango dela!

Gaia oso interesgarria da, dena den. Nik behintzat, inguruan ez dut ezagutzen arlo honetan sartu den lankiderik; eta artikuluan -nahiz eta esplizitua ez izan- hori egiteko gako garrantzitsuak ematen dira: umorea mantentzea, ondo pasatzeko ari garela ez ahaztea (ezin baita sexu-aktibitatea aerobic klase batekin parekatu!) eta ekitaldia amaitu ostean, esperientzia komentatzea.

Arlo honen ezaugarriengatik, helburua zaila da, baina honek ez gaitu kokildu behar. Artikuluaren amaieran, ohiko arazoak aipatzen zaizkigu: batetik prozedura honen espontaneitate faltarekin kexu direnak (arrazoiarekin gainera); bestetik, arlo honetan sartu baino lehen “etxeko lanak” eginda ekarri behar direla (bizitzako beste arloetan minaren kudeaketaren entrenamendua alegia); azkenik, minaz gain, sexu-harremanen faltaren azpian beste bikote-arazoak ere egon daitezkeela, gure lan-eremua gainditzen dutenak.

Chronic pain, pregnancy and child rearing (Christina Papadopoulos, Vicki Harding)

Min kronikoaren “erretratu robotak” bataz beste 45 urte dituen paziente-tipoa erakusten badigu ere, umea izan nahi duten emakume gazteago kopuru esanguratsua dago; atal honek paziente multzo espezifiko horretan jartzen du fokua. Hasteko, pertsona hauek izan ohi dituzten kezkak aurkezten zaizkigu: haur gehiago ez izateko jasotako aholkuak, min kronikoa handitzeko edo arazo berriak izateko beldurra, erditzea, seina jagotea, edoskitzea, garraiatzea … Honen aurrean, osagile askok dugu zeresana prozesuan laguntzeko. Fisioterapeuten kasuan:

• Min kronikoaren flare up bat dugunerako, bere egoerara egokitutako kudeaketa programa bat aurreikusi dezakegu. Beste edozein egoeratan bezala, modu egokian antolatutako eta dosifikatutako aktibitatean oinarrituko ginateke, zenbait ezaugarri berezirekin, hala nola umea jagotean egiten diren aktibitate eta posturetan zentratzea, edo erlaxazio teknikak erabiltzea.
• Erditzera begira, egoera fisikoa hobetzera zuzendutako heziketa fisiko eta ariketa programa.
• Beste faseetan (goian zerrendatutako kezkak) ager daitezkeen beldur, erreparo eta arazoen aurrean aholku egokiak ematea, ikuspegi katastrofistak ekidinez.

Londreseko Saint Thomas ospitaleko min-unitateko fisioterapeutek pazienteendako egindako eskuliburu luze eta exhaustiboa oso erabilgarria da: haurdun gehienen FAQ bilduma bat da, elkarrizketa terapeutiko baterako abiapuntu bikaina. Birth plan delakoa ere, emakume bakoitzak bere erditzearen kontrolaren konkistarako erabil dezakeen pausu lagungarria da. Baita azken apendizea ere, ume bi izan dituen min kroniko larridun paziente baten bizitzaren kontaketa umoretsua: “I am not a failure if I don’t succeed, I’m a success because I tried. Feel the fear and do it anyway”.

*********

Bizkor amaitu dut liburua, aurrekoa bezala irakurterreza egin zaidalako. Agian pixka bat abstraktuagoa (pazienteen tratamendu zuzenean barik, haren inguruko faktoreak aztertuz) baina oso erabilgarria halere: nola esango nuke… lanean zentratzeko, edo jarrerak zuzentzeko baliogarria.

Fisteus blogerako, 2021eko agorrillan 21a