Topical issues in pain

Duela urte gutxi Espainia aldean lankide gazte batzuek (FSR izeneko gunean bilduak) fisioterapiaren aire berrien xanpaina botila ireki zuten. Haien bitartez jaso nituen nik ikuspegi biopsikosoziala, arrazonamendu klinikoa, minaren pedagogia, ebidentzian oinarritutako fisioterapia bezalako kontzeptuak; kanpoko autoreengan irakurritakoa (90. eta 00. hamarkadetan Erresuma Batua eta Australian argitaratutako materialak, batez ere), blogetako artikuluetan isurtzen hasi baitziren. Eta, xanpain botilek bezala, lehen eztandaren ostean mugimenduak gasa galdu badu ere, askoren praktika klinikoan aldaketa nabarmenak eragin ditu (nireetan barne).

Haien erreferentzia nagusietako bat liburu-sorta famatu hau zen, nik Iker Villanueva fisioterapeuta txit gorenari esker eskuratu dudana. 1990eko hamarkadan argitaratua, nik karrera amaitu eta hurrengo urtean hasi zen lanaren ondorioz, batez be Erresuma Batua eta Australia aldeko lankideen aldetik, eta Ebidentzian Oinarritutako Fisioterapiaren (EOF) beharra aldarrikatuz.

Bada garaia beraz (Oier siempre a la última, kar kar kar) hainbestetan entzun, eta zati baten barneratu ditudan kontzeptuak iturri originaletik irakurtzeko. Jarraian, irakurketari etekin handiagoa atera nahian hartutako ohar mnemoteknikoak.

Topical issues in pain 1. Whiplash: science and management. Fear-avoidance beliefs and behaviour.

GIFFORD, Louis (editorea). 1998. Topical issues in pain 1. Whiplash: science and management. Fear-avoidance beliefs and behaviour. Physiotherapy Pain Association.

Integrating pain awareness into physiotherapy – wise action for the future (David Butler)

Lan-paradigma itxiak baztertu ez, baina gainditu beharra dago: izan guruak (Cyriax, McKenzie, Maitland…), geografikoak (eskola norvegiarra, australiarra…) edo anatomikoak (kranio-sakroa, miofasziala…). David Butlerren arabera, jarrera egokiak bateratu egin beharko lituzke 1) tekniken ezagupen onena, 2) zientziaren informaziorik onena eta 3) paziente konkretu batekin harreman terapeutikorik egokiena.

Liburu hau une interesgarri batean argitaratu zen. Gaur egunean jakineko gauza izan arren, artean minaren jatorria ez zela mekanikoa bakarrik, eta alde psikosozialak beste horrenbeste pisatzen zutela (eta batzuetan gehiago) esatea iraultzailea izan zen. Ebidentziaren argitan, enfoke hori gero eta zuzenagoa dela ikusi da, nahiz eta egitate honen hedapena geldiro joan: bere garaian, ikuspegi estrukturala nagusi zenean, autore hauek bakar-bakarrik zeuden (osteopatia ikasi nuen garaian, maisu VIP batek esandakoa iltzatua dut: FT aldean OP holistikoagoa izan arren, pazienteak «bere arazoez hitz egiten» hasten bazitzaizkion, ixiltzeko agintzen zien, “hori ez zelako bere lana”); eta 20 urte geroago ere, hedapen askoz ere handiagoa izan arren, esango nuke nire lankide askok oraindik ikuspegi estruktural hutsarekin jarraitzen dutela.

Sarrera-atal hau arrazoitze klinikoaren garapenari buruzko ohar interesgarriekin amaitzen da (hipotesi-faltsutze famatua barne); kuriosoa egin zait (gerora eginiko erreferentzietan ez bainuen aditua) pazientea ere arrazoitze-prozesuan sartzen duela. Alegia: pazientearen usteak, minaren jatorriari buruz batez ere, faltsutu beharreko hipotesi mailan sartzen dituela, gureen maila berean; eta tratamenduaren norabidea baldintzatzea aurreikusten du. Plazebo efektuak ere eskema barruan hartzen dira.

Honen ostean, artikulu sorta hasten da: lehenengo zerbikaletako zartakoari buruz, eta gero fear-avoidance jarreren gainean.

Lehen zatia: Whiplash – science and management

Whiplash – is there a lesion? (Michael Thacker)

Ikuspegi interesgarria, paziente hauen minaren sorreran dauden faktore biei buruz: organikoa, eta zentrala. Lehen atalari buruz (klasikoki aintzat hartu den bakarra), lesio posibleak miatzen ditu eta ziurgabetasuna nagusitzen da; ahaleginak ahalegin, bigarren atalean salvavidas bezala erabiltzearen aldarri sor bat igartzen da. «It would be irresponsible to suggest that we can completely dispense with the notion of tissue pathology in the management of ongoing pain states; the key is that tissue status is better seen in relation to a much bigger picture«. Thackerren artikulu hau erreferentzia ona da, trafiko istripu kasuetan aseguruekin tratuan ibili behar izaten garen lankideondako.

The mature organism model (Louis Gifford)

Eredua, modu sinplean esanda: «a progression from naiveté, where the CNS/brain houses only a few innate but vital sample—scrutinise—action pathways, to maturity, where layers of sample—scrutinise—action experiences are imprinted into the system and which can be drawn upon if needed later. Thus, as the system matures it slowly gets ‘filled’ with meaningful new interconnections and pathways that can be considered the biological representations of past experience«. Lesioak eta mina testuinguru dinamiko honetan txertatu behar dira.

Nerbio Sistema Zentralak bezala, immunitate sistemak aferentzia funtzioa ere badu; biak elkar lotuak daude, noski.

Minaren dimentsio hirukoitza: sentsoriala, kognitiboa eta afektiboa. Eferentzia neuroendokrino eta autonomoak egoera korapilatzen ari direnean, pazientea bere egoeraz informatzeak, eta bere uste okerrak zuzentzeak, eferentzion aktibitatea aldatzeko estimulu indartsua dira.

Tissue and input related mechanisms (Louis Gifford)

Minaren faktore nagusien izendapena (nozizeptibo, periferiko funtzionala, sinpatiko/motorra eta emozionala), tratamenduen norabidea markatuko dutena.

Whiplash pazienteen min iraunkorrari buruz, pazientearen atentzioaren norabidea leku egokira fokatzeaz dihardu (azpierabilitako ehunak sendotzea), mina = lesioa parekatzen dituen ideiengandik urrunduz.

Izan ere, behinola lesionatu (eta sendatu) diren ehunek agian ez dute lehengo %100ko ahalmena lortuko, baina halere hobekuntza nabarmena eta funtzionala izan daiteke. Hau muskuluetan, ornoen arteko diskoetan… frogatua dago.

Tendoien kasuan, indar tentsilek zuntz berriak ardatzean lerrotuta sortzea ekartzen dute, eta kopuru handiagoak; indar hauen faltak, zuntzak gutxiago eta noraezean sortzea dakar. Bestalde, lehen egunetako gogortasunaren ostean (nozizeptiboa), hurrengoetan ondorio periferiko funtzionalak datoz (sintoma «arraroak» leku «arraroetan»); pazienteak hori ondo azaltzen eta kudeatzen ez dakiten osagileekin topo egin ezkero, ikurrin-hori-hiatrogeniko bat gehituko zaio koadroari. Whiplash pazienteei hau ulertarazteak tratamenduarekiko jarrera modu nabarmenean alda dezake.

The «central» mechanisms (Louis Gifford)

Erronka itzela, minaren pedagogian eremuan buru-belarri sartzen gaituena. Hauxe izan zen nire lehen kontaktua ikuspegi honekin. Ikuspegi guztiz apurtzailea eta iraultzailea, lehen fisioterapian erabiltzen nituen parametroekiko. «Many clinicians may be inadvertently helping to keep pain in consciousness by over-focusing on the relief of pain, on pain response during treatments and afterwards by actively getting the patient to pay great attention to posttreatment pain behaviour. From a patient’s perspective, over focusing on pain, expecting pain, being vigilant for the pain, giving great value to pain, worrying about it, being frustrated by it, or being in fear or anxious about it … may all help to maintain its presence in consciousness and its neurobiological underpinnings (…) if patients can be helped to accept their pain better, then they are likely to report ‘lower pain intensity, less painrelated anxiety and avoidance, less depression, less physical and psychosocial disability, more daily uptime, and better work status«. Ni clinician horietako bat izan naiz luzaroan. Halere ojo, zeren eta «merely telling the patient not to focus on their pain is likely to be very unhelpful since it is an incredibly difficult thing to do when pain has firmly established itself or when pain is very severe«. Hau efektiboki gauzatzeko fin ibili beharra dago, hurrengo ataletan ukitzen diren gauza guztiak barneratuta eta praktikara ekarrita.

Output mechanisms (Louis Gifford)

Output mekanismoek (somatiko motorra, autonomoa, neuroendokrinoa, neuroimmunea eta minaren kontroleko sistema beherakariak) input desberdinek baldintzatzen dituzte (ingurumenetik, gorputzetik, memoriatik eta konszientziatik). Era berean, whiplash baten aurrean sortzen diren kontraktura bortitzak, input hauek guztiz baldintzatuak egoten dira (ez bakarrik lesionatutako lotailuetatik); horretara, pazientearen kinesiofobia desaktibatzea lehen mailako errekurtsoa da, mugimendu leun eta sendagarriari bidea irekitzeko.

Te katilu beroaren adibidea oso adierazgarria da: katilu normal bat agian bat-batean askatu eta erortzen utziko dugu; baina katilu garestiarekin, erantzuna desberdina izaten da: segur aski mahai gainean utziko dugu, gero eskuak astinduz eta hatzamarrei putz eginez.

Artikuluan erreferentziatuta dauden zenbait ikerketek, bestalde, osasun munduan gauza jakintzat ematen den ustezko gurpil zoroa (muskuluaren minak espasmoa sortzen du < > espasmoak min gehiago) deuseztatu dute, muskulu lesionatuetan, berez, aktibitate elektromiografikoa txikiagoa neurtu ohi delako. “This makes blatant adaptive sense—if you injure a muscle, going into spasm is likely to make matters much worse; far better to turn the muscle off, not on”. Honen arabera, lesio akutua duen muskulu baten kasuan, tonu igoeraren jatorria ez legoke muskuluan bertan, output mekanismo hauetan baino (kasu oso konkretuaz ari gara, halere; beste arazo batzuek -lesio kronikoek edo giltzaduren lesioek adibidez- bai sor baititzakete tonu igoera primario hori).

Bestalde, arazo artikularretan egoten den muskulu gogortasuna, zati handi batean, ikasia da. Pertsona horrek gelditasuna lehenesten du (sendatzeko hobea delakoan), eta erantzuna mugimendua erreflexuki inhibitzea da. Beraz, min kronikoetan erlaxazio teknikak eta mugimendu leun libre ariketak lantzea erreflexu hauek iraungiarazteko modu baliogarriak dira.

Kuriosoa, norberak (terapeutok) mehatxu bezala ikusiak izan gaitezkeela kontsideratzea; eta beraz, gure pazienteen erantzun autonomoen iturrietako bat. Gainera, sistema sinpatikoa bera ongi dabil (blokeo testek erakusten dutenez); kontua errezeptoreen sentsibilitatean dagoela dirudi. Honenbestean, guk karreran ikasitako “distrofia sinpatiko erreflexu” misteriotsuaren izatea bera kolokan jartzen da, eta min bakoitzaren jatorria oso ezberdina izan daitekeela (nahiz eta batzuetan koadroa antzekoa izan).

Sistema endokrinoaren eta minaren kontrol beherakariaren outputek minaren gorabeheretan duten eragina begi bistakoa da, ez zait arraroa egin; sistema immunologikoaren partea, ordea -hain ebidentea ez dena- deigarriagoa egin zait: merezi du aldartearekin, portaerarekin eta min-sentikortasunarekin lotua dagoela gogoratzea, norabide bikoitzean gainera.

Physiotherapy management of whiplash injuries: a review (Michael A. Thacker)

Behin minaren mekanismoetan kokatu eta gero, liburuaren lehen zatiaren ziora sartzen gara. Atal honetan, garai horretan (1998) zegoen literatura zientifikoa errebisatzen da, whiplashetan erabili ohi ziren terapien eraginkortasuna banan-banan aztertuz. Emaitzek ez dute zalantzarako leku askorik uzten:

• Baztertu beharrekoak (printzipioz, eta behin ikurrin gorriak deskartaturik, bistan da): kollarinak (lehen uneetan izan dezaketen funtzioaz harantzago, errekuperazioa atzeratzen dute); atsedena (zenbait min akuturen kasuan kenduta, eta hauetan lau egun baino gehiago ez).
• Metodologia ahuleko ikerketak: manipulazio artikularra, mobilizazio pasiboa (McKenzie eta Maitland tipoko teknikak), magnetoterapia (ikerketa bakarra whiplash kasuetan, emaitza positiboarekin), akupuntura. Tratamendu mota hauek aztertzeko eginiko ikerketetan arazo metodologikoak daude (itsutu bariko pazienteak, talde banaketak ausaz egin barik, pazienteen baimenari buruzko informaziorik ez…) eta dena den, emaitzek ez dute erakusten plazeboarena baino eragin handiagorik.
• Ebidentzia nahikorik ez dutenak -ez alde, ez kontra-: trakzio bertebrala, posturaren lanketa, TENS/ interferentzialak (pazienteek etxean erabiltzeari ematen zaio balioa!), ultrasoinuak, laser, hot/cold packak, uhin labur bidezko diatermia.
• Epe motzean eragin positiboa erakusten duen tratamendu bakarra ariketa fisikoa da, posturaren lanketa barne. Askotan “kontsultan eginiko lana mantentzeko” balio duen bigarren mailako baliabide bezala hartzen da; baina ebidentziak erakusten du berau dela tratamenduaren oinarri sendoena.

Oro har, atal honek fisioterapian ondo ezagutzen dugun egoera islatzen du (1998an, zein gaur egunean): tratamendu mota asko erabiltzen ditugu, ebidentzia ahularekin. Eta kontuz, ezen “The clearly disturbing message is that if one were to follow the strict criteria of evidence-based practice, there is little justification for almost all of the passive modalities currently in use”. Eta -modu etsigarrian- egiten ditugun terapiak eurak baino, gure jarrera dela pazientearen hobekuntzan eragina duen faktore nagusia. Gutxigatik ez gara petrikiloen pare geratzen!

Minimising chronicity after whiplash injury (Vicki Harding)

Kronikotasuna ekiditeko, bistan da, fase akutuan eragin beharra dago. Atal honetan, autoreak gaur egunean guztiz barneratuta ditugun hainbat kontzeptu aurkezten ditu, kronifikazioa lesioaren ezaugarriek baino, haren aurreko portaerak ekartzen duela adieraziz.

Lehenik min kronikoa duten pazienteen gaineko ikerketek erakutsitakoak aurkezten dizkigu:

• Minaren autokudeaketa eraginkorragoa dela, tarteka terapeuta batengana “mantenimendua” egitera joatea baino;
• Ariketa programen progresioak mantendu behar direla, “minari kasu gehiegi egin gabe” (tamainan alegia; ez gutxiegi, ez gehiegi);
• Fase akutuan analgesia ona egin behar dela;
• Pazienteen usteak monitorizatu behar direla (sinesmen okerren bila);
• Arreta minetik funtziora bideratu behar dela;
• Helburuak ezartzerakoan, pazientearen afizioak eta motibazioa baliatu behar ditugula;
• Lantokira itzultzea bultzatu behar dela, jardunaldi murriztuan bada ere;
• Pazienteari rezidiben aurrean jokatzeko baliabideak eman behar zaizkiola.

Jarraian whiplasharen fase akutuaren tratamendua aurkezten da (1-90 egunen artean burutzekoa), autorearen esperientziaren arabera (aurreko atalarekin kontraste handian, ez da ebidentzian oinarritzen). Hardingen proposamenak:

• Pazienteari ulertua sentiaraztea;
• Beste osagileekin desadostasunak kudeatzea (“zuk mugitzeko diostazu, baina medikuak geldi egoteko”);
• Minaren pedagogia egitea, paziente bakoitzaren ulermen mailara egokituz;
• Etxerako aholkuen mnemoteknia;
• Ikurrin urdinak presente izatea (aseguruekin eta lan inspekzioekin gatazkak);
• Mina erabiltzen ikastea (ariketa dosia zehazterako erreferentzia legez);
• Fisioterapiarekin lehenbailehen hastea (istripuaren egun berean!), jarrera desegokien garapena sustraitik ekidinez;
• Informazio zuzena, ez alarmista eta positiboa azaltzea, haien usteei (zuzen zein okerrei) garrantzia kendu barik, eta hiperdiagnostikora ez bideratuz;
• Tratamendu aktiboa eta ariketa terapeutikoa lehenestea, pazientea hori burutzeko gaitasuna garatu ahala teknika pasiboak (termo, masajea, elektro, US…) erretiratuz;
• Nozizepzioa handitzen duten faktoreak ekiditea (mobilizazio intentsua, immobilizazioa) eta gutxitzen dutenak bultzatzea (postura antialgikoak, atseden arrazionala, mobilizazio ez agresiboa, gelditasun epe luzeak ekiditea -lehenengo egunetan gauez 2 orduro jaikitzea proposatzen du!-, termo, elektro, akupuntura, farmakoak, kollarina).

Management of chronic pain following whiplash injuries (Suzanne Shorland)

Whiplash kasu akutuen %15-40ak nolabaiteko min kronikoa garatzen dute. Paziente “deserosoak” izaten dira, fisioterapeutoi -eta beste osagileei- sota, caballo rey errutina erosotik irtetera bultzatzen gaituztenak. Nekez egiten dute aurrera, emaitzak ez dira izaten nahiko genukeenak bezain onak; atasko horretatik ateratzeko gakoa jarreretan eta arlo biopsikosozialean egoten dira, noski. Berez, era multidisziplinarrean abordatu beharko litzatekeen egoera.

Hau ohikoa ez denez (abordatze multidisziplinarra), fisioterapeutak askotan bakarrik aurkitzen gara: guregana datozen pazienteak, askotan, beste aukera guztiak “agortu” eta gero agertzen zaizkigu. Horretara, artikulu honetan, Shorlandek paziente batekin esplora ditzakegun bideak aurkezten dizkigu; min kroniko orokorraren kudeaketa programetako baliabideak dira, whiplash ondoko kasu kronikoetara ekarriak.

Hasteko, mina eta lesioa desparekatzeaz aritzen da (lesiorik gabeko mina), eta mekaniko/psikogeniko dikotomia gainditzeaz, eredu biopsikosozial baterantz. Ondoren, cognitive-behavioural motako tratamendu psikologikotik fisioterapiako eguneroko lanera ekar daitezkeen irakaspenak aurkezten dizkigu; azken finean, talde multidiziplinar batean, zein bakarkako jardunean landu daitezkeenak: ariketa fisikoa, erlaxazioa, helburuen planifikazioa, jarrera maladaptatiboak zuzentzea, botiken errebisioa….

Pazientea hobekuntzez jabetzeko ahaleginari atal berezia eskaintzen dio, reinforcement horrekin bide egokian jarraitzeko motibazioa handitzeko.

Elkarrizketari atal luzea eskaintzen dio, lehendik ezagunak zaizkidan gauzak komentatuz, baina baita gauza berri interesgarriak ere. Esate baterako, gure “gaztelu mentala” eraisten diguten pazienteek (jarrerak, komentarioak…) ez digute paperak galdu eragin behar: gure eszeptizismoak gauzak gehiago korapilatu baititzake, eta erantzun egokiak berriz, kasua soluzio bidean ipini… Bestalde, “Clinicians whose assessment and clinical focus is on finding and fixing a pure physical or tissue origin for the patients pain may (…) be inadvertently helping to sow the seeds of chronic pain development or maintenance”; nik askotan egin dudan gauza, arraioa! Elkarrizketaren atalean jarraituz, aurretik eginiko tratamendu esperientzien berri izatearen garrantzia azpimarratzen du; egin ohi dituen ariketa fisikoak barne. Sentitzen duen minaren azalpen ahal denik eta zehatzena jaso behar dugu, bistan da; baina baita ere pazientearen usteak min horri buruz. Behin hori jaso eta gero (isilik, interferentziak ekiditeko), gure interbentzioaren txanda da; eta bistan denez, ez dugu azalpen bera emango ezer ulertzen (edo ulertu nahi ez duen) paziente baten aurrean, edo mina kudeatzen ikasteko gogoz dagoen beste batekin.

Puntu garrantzitsu bat: min kronikoaz ari garenean, pazientearekin komunikazio/pedagogia lanean, arreta eguneroko bizitzan “egin ditzakeen” gauzetan jartzea baliogarriagoa da (gero eta gehiago direnez, ikuspegi positiboa mantentzea errazagoa delako), “egin ezin ditzakeen” gauzetan baino.

Elkarrizketaren atalean baita ere, diskusio handirik merezi ez duten azpiatal ugarien artean, atentzioa piztu didan beste puntu bat esplorazio fisikoarena izan da. Eta bai: “elkarrizketa” edo “assessment” atalean sartu du, Shorlandek “hands off” esplorazio bat planteatzen duelako: pazienteari mugimendu aktibo libreak eginaraziz, askatasun gradua, beldur edo tentsio jarrerak, erantzun paradoxikoak… ebaluatzeko.

Ostean, miszelanea moduko bat dator, tratamenduaren kudeaketari buruz. Hor ere gauza interesgarriak aurkitu ditut, hala nola eguneroko kontrolean “minari buruz” baino, funtzionalitateari buruz galdetzea komeni dela; gain/azpiaktibitate ziklo biziotsua ekidin behar dela, aktibitate planifikatu eta progresiboa lehenetsiz, ez minean zentratua, baizik eta helburuetan; rezidiba baten aurrean, ariketa programa ez uztea, baizik eta moldatzea; eta pazientearen autonomia bultzatu behar dugula, mina duten bakoitzean gurera etorri behar ez izateko errekurtsoak emanez.

Patient assessment – case history (Suzanne Shorland)

Atal honetan, Shorlandek aurrekoan azaldutako protokoloa benetako paziente baten kasuan darabil. Horrelako lekukotasunak (beste lankideek beharra nola egiten duten ikustea) asko gustatzen zaizkit; entretenigarriak izateaz gain -gauza garrantzitsua, testu liburu batean!- beti, oso lagungarriak egin izan zaizkit. Honen kasuan, esate baterako, 1 egunaren lehen zatian (182. orrialderaino) nire burua ikusi dut, nik kontsultan orain arte egin izan dudana alegia; baina nik “hemendik ezin dut informazio gehiago atera” esango nukeen puntuan, berak aurrera jarraitu du: pazienteari bere usteak galdetu dizkio (bere ustez zer gertatzen zaion, alegia) eta botatzen dituen irudi katastrofistekin, batek pentsatzen du “normala gaizki sentitzea!”. Oso argigarria da, pazienteekin esploratzeko moduko bide interesgarria. Hortik aurrera, bere prozedurekin jarraitzen du: batzuk lehendik neuk ere erabiltzen nituenak -norberarendako atsegina izaten da, bide onetik dabilela ziurtatzea!- , eta beste batzuk, berriz, saiatu beharko ditudanak (helburuak “min” hizkuntzan baino, “funtzionalitate” hizkuntzan formulatzea; min ematen duten ariketen aurrean “gelditu” baino, “moldatzen” gehiago saiatzea; eguneko errutinei buruzko galdeketa zorrotzagoa… eta, oro har, guretzat jakinekoak diren gauza guztien azalpen oparoak, konbertsazio-jario jorian.

Understanding people with chronic pain following whiplash: a psychological perspective (Katharine F. Treves)

Badirudi autore batzuk “whiplash ondoko min kronikoa” beste min kroniko guztien “zakuan” sartzearen aldekoak direla; inolako bereizketarik egin barik, alegia. Bere ezaugarri klinikoek, nozizepzio mekanismoa… horretarantz bideratzen gaituzte; halere, aparte hartzeko eta ikertzeko joera mantentzen da, batez ere guztiz determinantea izaten den faktore batengatik: litigioak.

Jarraian, eta zuzenean, paziente baten kasua kontatzen du: R. jaunarena, edozein terapeutari izerdi hotzak eta listu-irensketa larriak eragiteko modukoa, eta, zalantza barik, hor zerbait arraroa dagoela susmarazten gaituena. Izan ditut bai, horrelako batzuk.

Beti garrantzitsua izanik, horrelako kasuetan garrantzitsuagoa da gure lehen erantzuna. Horrelako pazienteak mila osagileren eskutik pasatuak direlako, beste horrenbeste ulergaitz eta ikurrin iatrogenikoak pilatuz; garrantzitsua da beraz, “koloretako-ikurrin-soka-tibetanoan”beste bat ez gehitzea. Eta argi izatea, bost urtean guztiz egonkortuak egon behar diren lesio fisikoez gain, “cognitive, motivational, judgmental and psychologic processes” horiek esploratu beharra dagoela.

Trevesen arabera, R. jaunaren kasua fear-avoidance jarrera baten muturreko ondorioak dira: informazio eza, katastrofismoa > mugikortasun galtzea > ondoeza handitzea gurpil zoroa.

Egindakoak ez du misteriorik: zer egin baino (tratamendu arrunta baino arruntagoa), R. Jaunaren kasuan zelan egin izan baitzen garrantzitsua.

Bigarren zatia: Fear-avoidance beliefs and behaviour

Fear-avoidance theories (Patrick Hill)

1974an formulatu zenetik, fear-avoidance teoriaren gaineko ikerkuntza asko izan da; kasu honetan, min kronikoan duen garrantzia berebizikoa dela agerian geratu da. Nire ustez kolektiboan kontzeptua ondo barneratua dugu dagoeneko, eta praktikara eramaten ari gara, besteak beste Goikoetxeatarrak eramaten ari diren ekimen didaktiko/terapeutiko bezalakoei esker.

Artikuluan osasun-eredu psikologiko desberdinak erkatzen dira (nire ulermenetik eta interesetatik aldentzen den eremua), interesatzen zaigun puntura ailegatu aurretik: fear-avoidance jarrera baten muina, eta desmuntatu beharreko sineskera okerra (“min” eta “lesio” kontzeptuak beti parekatuta doazela).

Aurrekari historikoen atala interesgarriagoa egin zait: XIX. mendetik hona, gerriko min kronikoaren inzidentzia-tasa ez da handitu; bai, ostera, motibo honekin lotutako lan-baja tasa, proportzio epidemikoetara iritsi arte. Honekin lotutako faktore garrantzitsu bat dago: lehen, gerriko mina “konponbiderik ez zuen arazo erreumatiko”tzat hartzen zen; XX. mendean zehar, berriz, “tratamendua duen arazo” bezala hartu da, eta tratamendu horren oinarri ortopediko nagusietako bat (ai Cyriax Cyriax…) atsedena izan da.

Honek ere azpimarratzen du gain/azpiaktibitate ziklo biziotsua. Horrelako kasu bat berriro izateko desiatzen nago, benetan, sistema hau entseatzeko!

Iatrogenic disability and back pain rehabilitation (Michael J. Rosek)

Begibistako gauza izan arren, nik orain arte erreparatu ez diodan detaile batekin hasten du Rosek artikulua: gerriko minarengatik hartutako bajek osasun publikoari eta enpresei ekartzen dion galera ekonomikoa izan da “epidemia” hau hainbeste ikertzearen motor nagusia. Noski.

Penduluaren mugimendu honetan (XIX. mendean jaramon gutxi, XX. mendean beldur gehiegi), XXI. mende honetan oreka bilatzea tokatzen da kontizu; hori lortzeko sortu da eredu bio-psiko-soziala. Artikulu honetan, fear-avoidance jarreren sorkuntzan osagileok jokatzen dugun papera aztertzen da; eta sarrera demoledorea da, ez gara leku onean geratzen, ez.

Autoreak gure hitzak gure ekintzaren pare jartzen ditu, pazientearen osasunean duten eraginari dagokionez. Eskuan dugun edozein jardun etenarazi beharko liguken esaldia, egiten ari garenari buruz hausnartzeko.

Bistan denez, faktore iatrogenikoa gutxitzea ez dago pazienteen esku, geure baitan egin beharreko lana da (oraindik ere, 2021ean, eguneratu beharra duten lankide asko ditugu); eta pazienteei buruz, Wirral ospitaleko tailerren erreferentzia ematen zaigu, ñabardura esanguratsu batekin: tailer horietan “The aim (…) is to reduce ‘fear of pain’. Reduction of pain is not an aim of the intervention”. Emaitzak bikainak izan ziren, noski; ondorioz, autoreak aldarri egiten du lehen puntuko galera ekonomikoak gutxitu nahi bada, horrelako programak bultzatu behar direla.

Cognitive-behavioural approach to fear and avoidance (Vicki Harding)

Orokorretik partikularrera etorriz, Hardingen hau fear-avoidance jarrerak moldatzeko erabiltzen diren teknika espezifikoetara doa: fobien tratamendutik eratorritako “graded exposure” motakoak; panikoaren abordatze arrazionala, antsietatea gutxitze aldera.

Modu interesgarrian, osagileok egin beharreko autoesplorazio ariketa bat planteatzen du (guk geuk eguneroko bizitzan izaten ditugun fear-avoidance jarrerak identifikatuz), arazoa guk uste baino orokortuagoak daudela erakusteko; hortaz kontziente izatea, inori lagundu ahal izateko lehen pausu lagungarria da.

Bestalde, pazientearen fear-avoidance jarrerak elikatu ditzaketen faktoreak (batzuetan oso sutilak) identifikatzea, eta faktore positiboz ordezkatzea aldarrikatzen du. Batzuetan, oso modu intsistentean aritu beharko gara, pazientea benetan esaten ari garenaz jabetu dadin, bere jarrera efektiboki aldatuz.

Beste detaile garrantzitsu bat: gure egoaren kaltetan, pazienteak hobekuntza bere buruari egoztea bilatu beharko dugu. Horrela, lortutakoa errazagoa mantenduko baitu.

Fear-avoidance jarreren desaktibazioan, ez ditugu ahaztu beharko pazientearen senide eta lagunak, jarrera horiek mantentzerakoan paper garrantzitsua jokatzen baitute (askotan, aurretik izandako esperientzia txarren ondorioz: erorketak, antsietate krisiak, osagileen aholku iatrogenikoak, etc).

Hemen ere, bi kasu adierazgarri: lehena, edozein tratamenduari errefraktarioa den paziente batena (batzuetan tiroa emateko gogoa ematen dizuten horietakoa), eta bistan denez, mikro-aurrerapenez baino ezingo duena aurrera egin. Bigarren kasua, berriz, dramatikoagoa da baina pronostikoa askoz ere hobea, esango genuke (rezeptibo dagoelako); gainera, horrelako paziente baten jarrera aldatzeko baliogarria izan daitekeen autogaldetegi eredu erabilgarri bat (fisioterapeutak betetzekoa) aurkezten digu.

Kontzeptu batek irribarrea atera dit: yes-butting pazienteak. Alegia, gauza onak barik, beti alde txarrak ikusteko joera duten pertsona horiek.

Are we being patientist? (Vicki Harding)

Atal hau, espezifikoki, gure “itxurazko biopsikosozialtasun” trendy-aren azpian ezkuta daitezkeen oharkabeko “unidimensionalismo” zantzuak detektatzera zuzendua dago: pazientea ezkutuan etiketatzea (bera entzuten ez dagoela uste dugunean); hura epaitzea (defentsiban ez jartzeko); anbiguotasuna duten hitzak ekiditea (“somatizazioa”, “conditioning”, “portaera”, “fear-avoidance”, “pentsamendu positibo/negatiboa”, “active/passive coping”, “shoulds/musts”, “kexa”… testuan ingelesezkoak diren hauei beste hizkuntzetan baliokideak aurkitu dakizkioke).

Min koadro “inkontsistentea” erakusten duten pazienteen kasuak ere komentatzen ditu; beti simulazioaren susmoa gainean duten horienak, alegia. Egia esan, buruan buelta pare bat eman ezkero, desegiten den argudioa da: minaren portaerak ez du zertan beti berdina izan behar (estimuluak, egoerak, graduak… erantzuteko mota alda dezakete), eta aldaera horiek hainbat faktoreren menpe daude, ez bereziki arraroak, kasu gehienetan antsietatearen gorabeherekin edo errefortzu-jarrerekin lotuak. Gainera “inkonsistentzia” gradu bertsua pertsona osasuntsuekin ere gertatzen da (gure buruetatik hasita).

Berriro, Hardingek azentua pazientearekin dugun komunikazioan jartzen du: kasuaren giltza hortik etorriko zaizkigun pisten artean dago, eta joan-etorriko informazio jarioa zabala eta argia bada (berak ez du sentitu behar bera “harrapatu” nahian gabiltzala, ez baita horrela).

Structure-oriented beliefs and disability due to back pain (Max Zusman)

Australian Journal of Physiotherapy aldizkarian argitaratutako testu hau liburuan tratatutako gaien sintesi edo laburpen ona da.

Lehenik, gerriko min-”epidemia” paradoxikoaren jatorriari heltzen dio, oro har XX. mendeko terapeutikaren enfoke desegokiarekin lotuz (“this twentieth-century health care disaster”), eta horiekin lotutako hiru faktore multzo nagusiez hitz eginez: iatrogenikoa, sistema (konpentsazio/legala) eta biobehavioural delakoa.

Iatrogenikoari buruz, ebidentzia aplastantea da, eta ez dago zalantzarako lekurik: “Decades of conditioning have bred a convinced and expectant lay public who, abetted by medical professionals of all types, tends to believe that pain is evidence of some potentially correctable structural/biomechanical impairment of the spine”. Herentzia astun honi buelta emateko, beste esperientzia batzuk ikusita, bistan da lan asko egin beharko dela; agian zenbait belaunaldi joan beharko gara zulora, emaitzak ikusi orduko.

Konpentsazio/legal arloan, problema oso handi bat bistaratzen da; nik dakidala, inork ez dio gaiari oraindik heldu, seguraski sindikatuen eta patronalen arteko su-gurutzatu batean akribillatua amaitzeko beldurrez. “Conceived and instituted with theoretically humane and responsible motives, the modern-day compensation-disability system is considered to be a major contributor to the current back pain problem. There is the growing opinion that its original purpose of providing sustenance pending the resumption of gainful employment has been distorted with, particularly in the case of back pain, devastating consequences”. Segurantza sozial sistemak nazioarteko langileriaren konkista handiak izan dira, eta hau aldatzea atzerapauso bezala ikusia izan daiteke; halere, beldur gehien ematen duena zera da: kudeatzaile ezjakin edo intentzio txarreko batek (arlo publikoan, zein pribatuan) hau entzutean egin dezakeen triskantza. Era berean, ezgaitasun gradua neurtzeko erabiltzen diren sistemek arazoa sakontzen dute: “the use of impairment rating as a basis for disability determination: ‘It is a fantasy that supports an industry whose efforts are iatrogenic! Anyone who has to prove he or she is disabled cannot get better. In fact, they can only get more disabled”. Ikurrin urdinak arazo erreala dira; eta, haiei heldu ezean, pronostikoa txarra.

Arlo biobehaviouralean, argi eta garbi seinalatzen da “The most striking feature of the predictive studies so far has been the relative insignificance of biologic, and the dominance of psychosocial influences”. Etsigarria da, hain ebidentzia sendoa izanik (1998tik, barrena!), osasun munduaren eguneroko martxan hain argi dagoen gauza oraindik barneratuta ez egotea.

*********

Honenbestean amaitu dut irakurraldia; atsegina, inondik ere, eta lantokira joan eta dena praktikan jartzeko gogoa ematen duena (gauza handia da hori!). Hurrengo lau liburuxkak honen interesgarriak badira, ederki! Kontatuko dizuet.

Fisteus blogerako, 2021eko garagarrillan 18xa