Marcha de puntillas (a propósito de un caso)
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Niño de 12 años, refiere cansancio y dolor de un año de evolución, de predominio derecho, acentuado con la práctica deportiva, que ha ido empeorando hasta afectar a la columna lumbar en ocasiones. Para descansar en bipedestación carga todo su peso en el pie izquierdo, adoptando una postura antiálgica en equino del pie derecho.
Fuera de la tendencia al equino (desde hace años, aunque asintomática) no presenta antecedentes de otras patologías, traumatismos ni cirugía. En la exploración se evidencia dolor en esclerotoma L2 y alto tono muscular general y de musculatura coxofemoral en particular, que consideramos normal dada la edad. No se observa limitación a la movilidad pasiva. Incluso en bipedestación, al solicitar que camine, el niño es capaz de hacer correctamente las diferentes fases de apoyo del pie; retomando la marcha de puntillas cuando se despista.
Estudiando la bibliografía sobre el tema (toe + walking) no encontramos evidencia sobre su etiología; fuera de la patología neurológica clara, generalmente es etiquetada como idiopática. Los tratamientos habituales (tanto quirúrgicos como conservadores, fisioterapia incluida) buscan una elongación forzada de los tejidos.
Inicialmente, dirigimos el tratamiento a la neurodinamia del plexo lumbosacro, flexibilización vertebral lumbar, estiramiento + fibrolisis + decontractura muscular y enseñanza de ejercicios de autoestiramiento. El paciente acude en tres ocasiones, con un espacio de dos semanas entre cada sesión. No hay cambios significativos en su situación, por lo que damos por finalizado el tratamiento.
Cinco meses después, el paciente vuelve a consulta, enviado en esta ocasión por el traumatólogo con una prescripción de 20 sesiones a cargo de su seguro de salud.
Esta vez, establecemos la siguiente hipótesis etiológica: el crecimiento rápido de la estructura ósea en la adolescencia produce un efecto de aparente acortamiento de los gastrocnemios, que crecen con más lentitud.
En base a esto, decidimos ensayar otro tratamiento dirigido a elastificar las estructuras menos extensibles (zonas de predominio fascio-ligamentoso en sóleo y gemelos). Realizamos 15 sesiones en la pierna derecha, más afectada, y 5 en la izquierda. La asistencia del paciente es bastante irregular, por lo que la administración de las mismas se prolonga durante cuatro meses. El tratamiento consiste en termoterapia por infrarrojos (15 minutos) y ultrasonidos (emisión continua de 3 w / cm2, 10 minutos) sobre la zona-objeto del tratamiento. Se evitan deliberadamente la terapia manual y las pautas de ejercicio o estiramiento para realizar en casa.
Tras la primera semana de tratamiento se produce una mejoría evidente, principalmente manifestada en la ausencia de la postura antiálgica descrita. Durante las dos siguientes semanas la evolución sigue siendo favorable, aunque más lenta, manifestada principalmente en la reducción del nivel de dolor al practicar deporte. Al finalizar el tratamiento el paciente no refiere dolor en las actividades de la vida diaria.
6 meses después de la finalización del tratamiento se realiza una llamada de control. La familia nos informa de que durante los primeros meses se ha mantenido la reducción de la postura equina, y aunque posteriormente ésta se ha vuelto a acentuar, el dolor no ha vuelto a aparecer y el paciente realiza vida normal, incluyendo el deporte.
Conclusiones: ninguna, por supuesto ya que sólo se trata de un caso donde es imposible determinar qué grado de mejoría debemos atribuir al placebo, a la termoterapia o a los ultrasonidos (aunque no sería complicado diseñar un protocolo para aislar estas intervenciones). Otro de los problemas a resolver sería la medida de parámetros que permitan objetivar la evolución, fuera de la poco fiable goniometría (menos fiable cuando se trata de musculatura biarticular).
Creo que puede ser interesante estudiar esta disfunción relativamente frecuente.
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