Eten luuuuze baten ostean, autoformakuntza ildoari berrekiteko garaia etorri da. 2022 urtetik, speleo kontuek absorbiturik eman dut: lehenik liburu bi prestatzen (bat eta bi), gero kongresu pare baterako komunikazioak (bat, bi eta hiru), eta gero kongresuotako akta-totxoak digeritzen. Neuronak agorturik, denboraldi luzea eman dut ebasio-literaturari emana; baina, garunaren ahalmen miragarriak, atsedena behar bezala hartu eta gero berriro etorri da, berez, ikasteko gogoa. Norbere erritmoan (zer da, bada, urtetxo bat 30 urtetako ibilbide profesionalean?), ekin diezaiogun gustuko lanari utzitako puntuan. Decíamos ayer…

Bostgarren liburu hau «Tòpical Issues in Pain» serieko azkena da, eta mamitsuena (500 orrialdetik gorako “liburuxka”). “Physiotherapy Pain Association”ak 12 urte bete berri zituen liburu hau argitaratu zenean, eta sarreran, herrialde hartako elkargo profesional nagusiaren azpisail honek bere historiatxoaren laburpena egiten du. Imajina daiteke PPA hau handik urte batzuetara Espainian sortuko zen SEFyD delakoaren inspirazio iturri nagusietako bat izango zela; halere lan asko dute oraindik fisioterapeuta espainiarren kolektibokoek, Erresuma Batuan PPAk lan arloko osasungintzan eta minaren tratamendu espezifikoan lortutako lider estatusa usaindu arte…

Liburuaren bost atalen laburpen telegrafikoa: “Section one addresses treatment principles including manual therapy in the 21st century and the application of goal setting strategies. Section two outlines the importance of effective communication and describes the key communication skills that can optimise assessment and management of our patients. Return to work issues are the focus for section three. The role of physiotherapists working within vocational rehabilitation is outlined and illustrated with a case study. Occupational obstacles for patients returning to work and the benefits system are discussed. An overview of psychosocial approaches is provided within section four. The benefits of early intervention in reducing the risk of pain related problems such as fear of pain and work loss are highlighted. The successful integration of physiotherapy and clinical psychology practice within pain management rehabilitation is also discussed and outlined with case histories. Section five reviews the evidence for changes in the primary cortex in chronic pain and the implications for the treatment. Muscular activity in chronic pain is outlined in addition to molecular mechanisms within the spinal cord”.

Sarrera atalean, Giffordek “borroka zelaiaren” erretratu ona egiten du. Batetik abangoardia dago: fisioterapeutaz, terapeuta okupazionalez eta psikologo klinikoz osatutako talde bat ebidentzia sendoa duen cognitive behavioural terapia (CBT) bultzatu nahian. Bestetik, eredu zaharkitua: espezialitate guztietako osagile ofizial eta alternatiboz osatutako maremagnum bat, terapia puntualak eta ebidentzia ahulekoak eskaintzen dituena. Noski: interbentzio hauek (tablets, injections, operations, manipulations, corrections, rebalancing…) askoz ere errazago saltzen dira CBT konplexuagoa baino. Eta osasunaren negozioan, orain eta beti, saltzeak pisu gehiago izan du pazientea sendatzeak baino. Knock doktorearen sistema nagusi den gizartean, “A big problem is that management approaches, like CBT, which are naturally embraced within the biopsychosocial model, are so difficult to market in the present climate. They may even be unmarketable because they require time, a great deal of highly trained practitioners time. This time contains the complex skills of caring human interaction – ‘People skills’, very demanding human skills – empathy, listening, communication, teaching, planning, explaining, ingenuity, showing, reassuring, distracting, energising, engaging, motivating, rewarding, encouraging, goal setting, demonstrating and analysing… All the things that cannot easily be manufactured for a mass market, that take time to learn, that are difficult to teach and for which there is never likely to be a grateful sponsor to give support”. Egoera honetan, ikuspegi honetatik hurren dauden min-unitateak oso urriak dira, eta populazioarendako iritsezinak, kasu larrienekin kolapsatuak egoten direlako. Gestio arazoa da, esfera politikotik emaniko soluzioa behar duena. “It seems astonishing that proven CBT based programmes for chronic pain or return to work programmes for pain sufferers should be so poorly funded, so thin on the ground and so poorly supported – when so many millions go into unproven or feeble treatments that frequently render the sufferer moribund, incapable and physically unproductive. What is it with this great call for evidenced based medicine? Where are the supporters and sponsors of these evidence based treatments? Where are the training programmes? Who’s interested? Who really cares?” Eta punta-puntako Erresuma Batuan horrela badira, susmatu dezakezue nola gauden Euskal Herri inguruan. Banakako terapeutek bultzatu ditzaketen kasuan kasuko tratamenduak, gestoreen ikuspegi zaharkituek lagatzen gaituztenean. Halere, ematen du ebidentzian oinarritutako medikuntzak aurrera egingo duela; horrela bada, etorkizunean (igual guk ez dugu ezagutuko) liburu sorta honetan aldarrikatzen dena hurrengo belaunaldietako fisioterapeuten eta gestoreen oinarria izan daiteke.

Topical issues in pain 5. Treatment. Communication. Return to work. Cognitive Behavioural. Pathophysiology.

GIFFORD, Louis (editorea). 2006. Topical issues in pain 5. Treatment. Communication. Return to work. Cognitive Behavioural. Pathophysiology. Physiotherapy Pain Association.

Lehen zatia: Treatment

Manual Therapy in the 21st Century (Steve Robson eta Louis Gifford)

Izenburuak harranditsua badirudi ere, bistan da gaiaren garrantziak horrenbeste merezi duela. Esan beharra dago, halere, artikulu hau esku terapia guztien artean mobilizazio eta manipulazio artikularrean zentratua dagoela.

Lehenik nabarmentzen den paradoxa: esku terapia aspaldikoa da (jada K. a. V mendean Hipokratesek bizkarrezurreko manipulazio batzuk deskribatu zituen, eta XIX-XX gizaldietan garapen handia izan zuen) baina gaur egunean erabiltzen dituen oinarri teorikoak garai horietako beretsuak dira, nahiz eta azken urteetan minaren neurologiak ikaragarri aurreratu izan.

Ebidentziaren errebisioaren argitara, autoreek ikusten dute mobilizazio/manipulazio teoria gehienak (Maitland, Edwards, Mulligan, Grieve, Cyriax…) mekanika hutsean oinarritzen direla; emaitzetan izaten diren irregulartasunek, ordea (batzuetan hobetu, eta beste batzuetan ez) erakusten dute kontuan hartzen ez diren faktore gehiago egon behar direla. Meniskoen eta orno arteko diskoen kasuari erreferentzia egiten dio, osteopatian-eta ikasi genituen “erredukzioak” inolako ebidentziarik gabeko konjetura hutstzat hartuz (azken urteetan ugaldutako erresonantzia magnetikoek ere berresten dute hori). Kolokan jatzen ditu, baita ere, “asimetria, alineamendu txar eta mugimendu-disfuntzio” kontzeptuak (osteopatia eta kiropraxiaren the very oinarry, alegia), eta, horrenbestez, hauek diagnostikatzeko erabiltzen ditugun testen fidagarritasuna. Erreferentzia ugari emanez, formakuntza urteetan azaldu zizkiguten egitateen azpian -artikulazio sakroiliakoaren quick scanning positiboa, esate baterako- egon daitezkeen egoera neurofisiologiko ugariak gogoratzen dizkigute (aurreko lau liburuetan azaldutakoak), gauzak nahiko genukeen bezain sinpleak ez direla erakutsiz.

Banan-banan, atal honen idazleek jaso ditugun dogmak (akritikoki, autoritate argudioaren babes hutsarekin) ebidentziaren argitan aztertzen dituzte; gutxik eusten diote probari. Thrusten soinu artikularrek; artikulazio zigapofisarioen subluxazioek (beraien ondorio eta indikazio “mugagabeak” barne)… ez dute gaur eguneko estandarretan behar izaten diren oinarri sendorik.

Mobilizazioaren eta manipulazioaren eremura itzulita, autoreek ez dute zalantzan jartzen hauek minarengan duten eragin mesedegarria (ebidentzia sendoa du horrek). Bai ordea, onura horren mekanismoa: tradizionalki efektu mekaniko edo kartesiar bati egotzi bazaio ere, “atakaren teoriaren” garaitik hona egin diren aurrerapenek (aurreko liburuetan luze eta zabal azalduak) panorama oso ezberdina azaleratu dute. Honek esku-terapeutaren arrazonamendu motaren eta jarreraren maila aldaketa bat eskatzen du, paradigma berrira egokituz.

Honetarako, minaren neurofisiologiari buruzko gogorarazpen telegrafiko bat egiten dute (aurreko liburuetan, eta are argitalpen espezifikoetan luze eta zabal azalduta baitago): sentsitizazio zentrala, epe luzeko indartzea (minen eta oroitzapenen parekatzea oso argigarria da: behin pentsamendu gogaikarri bat buruan sartu zaizunean, nolako zaila den uxatzea! Bada, min maladaptatiboak neuromekanismo bertsuak erabiltzen dituela uste da) eta neuroplastizitatea (lan bat behin eta berriro eginez mekaniko bihurtzen dugunean, neurona-zirkuitu berriak sortu ditugulako da; beraz, gorputz atalek gure garunean duten irudikapena gure portaeraren, erabileraren -eta lesioen- arabera molda daiteke). Eta laburbilduz, artikuluaren gaira itzuliz, “It is becoming more and more apparent that despite the commonality of the neurobiological and psychological mechanisms involved in the development and maintenance of pain, each persons pain experience is likely to be made up of different quota’s of each of these ‘products’. In fact the content of these products will also be subject to change along with each individual’s state of health and life experiences. It is hardly surprising that the formulaic ‘recipe type’ approaches of manual therapy and physical medicine have so far merely scratched the surface of a much deeper problem”.

Jarraian, artikulua esku terapiaren eraginkortasunaren zergatiari buruz aritzen da: uste genuen mekanismoengatik ez bada, zergatik hobetzen da mina orduan, manipulazioen eta mobilizazioen ostean? Autoreen arabera faktore ezberdinek eragindako fenomeno konplexua da: batetik gate control mekanismoa (nerbioaren maila ezberdinetan, min eragitearen erantzun analgesiko paradoxikoa…); bestetik mobilizazioak eragiten duen exposizio graduala; lehen azaldutako “minaren memoria” minik gabeko esperientziez eraldatzea (“it needs to supersede the former pain memory in the ongoing ‘competitive struggle’ for perception dominance within the CNS”); estimulazio sinpatikoa; eta, bistan denez, beti presente dagoen plazebo efektua. Horrenbestez, ebidentziak esku terapiaren eraginkortasuna baieztatzen du; baina haien mekanismoaren arrazoiak berraztertzea ezinbestekoa da, emaitzaren beraren mesedetan. Izan ere, paradigma berrian azterketa fisiko exhaustiboa darabilgu (“low tech” gainera); “ikurrin horiei” adi gabiltza; erantzuten ez duten pazienteetan azterketa psikosozial tresnak baliatzen ditugu; tratamendu teknikak bio/psiko/sozial konponenteen proportzioen arabera aukeratzen ditugu; eta sentsitizazio zentralaren presentzia ere baloratzen dugu, tratamenduaren norabidea erabakitzerakoan.

Esku terapia klasikoak, beraz -plausible direnak behintzat- ez dira ukatuak gelditzen ikuspegi berri honetatik begira; ostera, haien emaitza onak berrinterpretatu beharko lirateke. Zentzu horretan, Ruben Tovar laguna bezalako kritikoak kontuz ibili behar dira: osteopatia ez baita zientzia-fikziozko oinarri teorikoak dituen esku terapia bakarra…

Praktikan, jakituria guzti hau gure eguneroko lanera ekartzea pazientearen parte hartze aktiboaren bidez lortuko dugu: ohiko tratamenduetan ariketa fisikoa integratuz, “ikasketa sinaptiko” hori gertatu dadin; mina sortzen duten mugimenduak landuz; errekurtso psikologikoak erabiliz (babesa, indartzea, arreta selektiboa, komunikazioa…); etxerako ariketen jarraipena eginez… hau paziente guztiekin da garrantzitsua, jakina, baina min kronikoa dutenekin berebizikoa.

Autoreen arabera, mobilizazioa “tamainan” eginik, ezin da ehunetan lesio larririk eragin; minean eta sintometan, ostera, flare up nabarmenak gerta daitezke. Garrantzitsua da beraz alde biak (terapeuta eta pazientea) honen berri izatea, tratamenduaren ondoren gerta daitezkeen ondoezak ehunetako lesioei egotzi gabe.

Ornoen manipulazioekin, ordea, egoera bestelakoa da, maniobra hauen ondorioz errejistratutako arteria/disko/neuro arazo larrien kopurua nabarmena baita (estimazioa 666 kasutatik 1ekoa da, kabalistikoki xelebrea!). Autoreek seinalatzen dutenez, horrelako albo-ondorio kopurua duen botika edo tratamendu arrunt batek ez luke igaroko osasun autoritateen bahea; honenbestez, manipulazio teknikarik ez erabiltzea gomendatzen dute.

Egoera honek erronka ausarta eta interesgarriaren aurrean jartzen gaitu: “the principal fault behind many of the colossal misdirection’s throughout scientific history has been the blind acceptance of what is written or professed as the truth at the time. Historically, Cartesian reasoning and a preoccupation with various ‘guru’ driven theories have exerted a considerable and prevailing directional influence over the ‘physical therapies’”. Gure espezialitatean (beste osagileei ez begiratzearren), ez baita seguraski inor egongo, zulo honetan inoiz hanka barruraino sartu ez duenik. Honenbestez ez du zentzurik inori kaka botatzen ibiltzea; eta pragmatiko izatea tokatzen zaigu: “Much of the criticism directed at evidence-based practice by some clinicians has contained the accusation that it removes a therapist’s ‘flair’ and individual freedom to practice those techniques they feel are instinctively right for their patients. Most realistic clinicians probably agree that while clinical practice does need to directly reflect pain science it should not be so pedantic as to confine practitioners to only what is known. However, professionalism can never be equated to a ‘green light’ enabling unquestioned administration of any technique that is currently ‘in Vogue’. Neither should it provide an open door for proponents of manual therapy (or other) techniques to attach ‘evidence based’ labels to their clinical approaches regardless of reliability and validity. Clinical management based on the growing biopsychosocial evidence allows practitioners to adapt and change their clinical reasoning and treatments to suit each patient’s individual circumstances and thus provides a platform for the clinical practice of true ‘therapist flair’”. Denoi balio digun errezeta miragarririk ez dagoenez, zentzunez jokatuz alegia.

A Practical Guide to Goalsetting (Peter Gladwell)

Atal hau, duela zenbait denbora Ibon Oregi eta Mikel Lizarralderen arteko elkarrizketak hizpide bihurtu zituen zenbait gaitan sartzen da: helburuak modu arrazionalean (ez gehiegi, ez gutxiegi) ezartzeaz, horrekin lotutako faktoreak kontuan hartuz (beldurra, onarpena, progresioa, boom/bust ziklo txungoak, helburuen errebisioa…).

Interbentzio konplexu baten parte izanik, gaitza da helburu-ezartzeari buruzko entsegu klinikoak egitea. Inoiz saiatu izan da, halere (Linton et al., 1999), bi talde konparatuz: bata helburua terapeutaren eta pazientearen artean negoziatuz, bestea terapeutak alde bakarretik ezarriz. Bistan denez, lehen interbentzio taldeak emaitza hobeak erdietsi zituen.

Esan beharrik ez dago, helburuak ezartzerako orduan paziente bakoitzaren neurrira jokatu beharko dugula. Halere, pazienteak multzo handi bitan bereiz daitezke: berrabiltze prozesuaren ondorioz lehengo bizimodura itzultzeko aukera dutenak, eta ez dutenak. Azken kasu honetan, gure helburua beraien bizitza «berrasmatzeko” prozesuan laguntzea izango da.

Ariketak aukeratzean, helburuak ezartzean, lorpenak programan integratuko ditugu baina garrantzitsua izango da, baita ere, sarri izaten diren flare up eta egonkortze etapak kudeatzeko prestatzea. Plana aldez aurretik eginda izatea, alegia.

Kasu guztietan, baina, zaila da helburuak ezartzea. Esate baterako, lehen elkarrizketan pazientearen igurikipena esploratu beharko dugu: ez baita gauza bera bere tratamenduan aktiboki parte hartu nahi duen pertsona batekin lan egitea (gero eta gehiago dira horrelakoak, zorionez) edo ohatilan plaust etzan eta esperantza guztiak terapeutaren “esku miragarrietan” jartzeko asmoa duen pazientearekin. Azken kasu honetan, helburuak ezarri ahal izateko, aldez aurretik pedagogia lan handia egin beharra dago; eta ez da ezinezkoa (bereziki, porrot egindako tratamendu sintomatiko askoren esperientzia duten pazienteetan). Kontuan hartu beharko dugu, baita ere, paziente askori sekula inork ez diela galdetu zer espero duten tratamenduarengandik; hauei, planteamendu ezberdin hau irensteko zaila gerta dakieke.

Behin helburuak ezarriz lan egingo dugula adostuta, SMART izan beharko dira (Specific, Measurable, Achievable, Rewarding/Realistic, Time-limited). Autoreak ezaugarri bakoitzari azpiatal bat eskaintzen dio, teoriatik praktikara igarotzeko hainbat gako emanez; tarteka, osorik errepasatzea merezi duen zatia da hau.

Helburuak, bistan denez, gradu ezberdinekoak izan daitezke: distalak (unibertsitate-karrera ateratzea legez) eta proximalak (karrera ateratzeko gainditu beharreko ikasgaiak gainditzea). Gure pazienteekin, askotan helburu distala lanpostura itzultzean aurkituko dugu; eta proximalak berriz, kotxea gidatzea, laneko posturak mantentzea, edo beste baldintzak erreproduzitzea; kasu honetan, garrantzitsua izango da helburuak pazienteak ezartzea -ez guk-, eta gure papera batez ere horiek kudeatzen laguntzea izango da.

Dinamika honetan, zein paper dute fear-avoidance jarrerek? Oso handia; ezintasun kronikoaren “errudun” nagusia izateraino. Halere, jarrera destruktibo hauei aurre egiteko helburu-ezartze egokia oso baliogarria izan daiteke. Kasu batzuetan, pazientea ahal denik eta progresio bizkorrenean bultzatzera ohituta gauden terapeutok gure ahaleginak kontrako bidean eramaten ikasi beharko dugu: pazienteari tanganillua jartzeko, alegia. Izan ere, aurreko fisioterapia tratamenduetan sortutako fear-avoidance jarrerak, hain zuzen ere, progresio bizkorregiaren eraginez piztutako flare-upek sortuak izan baitaitezke.

Praktikan, helburuak ezartzeko, ariketa terapeutikoaren oinarrizko maila ezartzeko erabiltzen genuen prozedura bera erabil dezakegu; fear-avoidant pazienteetan, bataz bestekoaren %50, esate baterako.

Behin helburuen arabera lanean hasita, jarraipena dator noski. Pazientea kontsultara datorren bakoitzean, lehen atala etxean eginiko lanaren errebisioa eta zuzenketa izango da. Ez da lan erraza (“We cannot expect the process of change to be easy: if it were easy, they probably would have achieved their goals without our help”), bai ordea ezinbestekoa. Gauzak idatziz jartzeak (helburuak, zein lorpen mailak) gauzak erraztuko ditu.

Gainera, helburuak tratamenduaren antolakuntzarako, egokitzerako eta are amaierarako erreferentzia bezala balio dute (paziente kroniko batzuekin tratamendua ez eternizatzeko baliogarria).

Bigarren zatia: Communication

Communication and Assessment: What are the issues for physiotherapists? (Steve Goldingay)

Min kronikoaren fisioterapian komunikazio egokiak duen garrantzia ontzat hartuta, artikulu honek arlo horretan formazio espezifikoaren pertinentzia aztertzen du. Izan ere, askotan uste da komunikazio gaitasunak automatikoki garatzen direla, esperientzia profesionala hartu ahala. Horrela balitz hobe, baina nire jardun profesionalean kontrakoa 1000 aldiz ikusia dut.

Arlo hau lantzearen beharra azpimarratzen duten ikerketak daude, batez ere onkologian eta lehen mailako arretan: hain zuzen ere, pazienteen kexa gehienak komunikazio desegokiari buruzkoak izaten dira (%80!!, Towle 1998ren arabera): kontsultan ez zaiela bere kezkei erantzunik eman, hizkera ulergaitza erabili dela, informazioaren kantitatea eta kalitatea… den-denak, ahalegin minimoarekin konpondu ahal izango litzazken kontuak, alajaina! Datu hauek medikuei buruzkoak dira batez ere; baina nire ustez, zati handi batean fisioterapia arlora estrapolatzeko modukoak.

Artikuluak, bistan denez, enfoke biopsikosozialaren alde egiten du, lan egiteko era honetan komunikazioak garrantzi handia baitu.

Komunikazioa eragozten duten zenbait faktore aipatzen dira:

• Egituratutako elkarrizketak: osagilearen formakuntza fasean ezinbestekoak badira ere, esperientzia hartu ahala malgutu behar direnak, «esku ezkerra erabiltzen» ikasiz, eta pazienteen ikuspegiari eta kontatzen ez diren gauzei leku gehiago emanez. Bestela, pazienteak emandako informazioaren zati esanguratsuak galdu ditzakegu, gure eskema zurrunean sartzen ez direlako.
• Nolabait, espero da (osagilearen, zein pazientearen aldetik) lehen saioan esplorazio fisikoa eta tratamendua egingo direla. Batzuetan, «bio» aldea leheneste honek arlo psikosozialari behar bezalako arreta ez ematea ekar dezake.
• Gure zenbait estrategiak, gainera, pazientearengandik datorren informazio iturria are gehiago oztopa dezakete: galdera gidatuak (erantzun konkretuak bilatzen dituztenak); pazienteak eman ditzakeen «pistei» ez heltzea; informazio osoa jaso aurretik pazienteari hitza kentzea; edo hark azaldutako kezkei garrantzirik ez ematea.
• Jarrera pertsonalak, trebezia edo konfiantza falta, liberazio somatoemozionalak kudeatzeko ezgaitasuna.
• Ingurumen desegokia: agendaren presioa, intimitate falta, arlo biopsikosoziala lantzen duen beste osagilerik eza, aurreko belaunaldi «bio»aren herentzia.
• Pazientearen aurreiritziak, edo haiek guri «ez molestatu nahia».

Benetan argigarria da fisioterapeutekin eginiko ikerketak, non elkarrizketa klinikoak grabatu ziren, haien komunikazioa metodoak aztertuz, eta hobetu gaitezkeen eremuak seinalatuz. Auzolotsa ere ematen du, batean ez bada bestean, norberak hainbat alditan eginiko hankasartuak ezagutu baitaitezke! (biopsikosozial-zale izan arren); esker handia zor zaie -autoreak aitortzen dien bezala- kontsultan audioz grabatuak izatea onartu zuten lankideei.

Communication and Assessment: The skills of information gathering (Steve Goldingay)

Aurreko atala komunikazio arazoak ekar ditzaketen faktoreetan zentratua egon da, eta honako hau komunikazio hori hobetzeko estrategietan.

Lehenik, «egituratutako elkarrizketa» eredua eguneratzea proposatzen du: pazientearen ikuspegian zentratuz. Bistan denez, elkarrizketa norabide egokian bideratzeko aldez aurretik bildutako zenbait datu beharko dira; beraz, elkarrizketa hori tratamenduan zehar zatikatua izan daiteke. Galdetegi zehatz bat ematen da 101 orrialdean, baina aurretik genuen «bio galdetegi klasikoa»rekin bezala egiteko: abiapuntu bezala erabiltzeko, ez zurrunki. Modu esanguratsuan, printzipioz pazientearen eguneroko bizitzako oztopoei buruz galdetzen dugu, minari berari buruz baino lehenago (baina hau ere modu malguan eraman behar da: «the biopsychosocial approach requires a shift of emphasis away from a therapist-centred agenda to one that accommodates the ideas, concerns and expectations of the patient«).

Oso interesgarria da galderei buruzko atala: noiz erabili galdera itxiak, eta noiz norabide konkretukoak? Noiz bilatu erantzun ireki edo emozionalagoak, eta zein gidantza gradurekin? Galdera irekietatik itxirako bidean gradu asko egon baitaitezke. Orain arte erabat intuizioaren esku gelditu den arlo hau lantzeak, mesedea baino ezin du ekarri.

Entzumenaren garrantzia azpimarratzen du, jakina: bai pazientearen entzuketa aktiboa eginez, baita botatzen dituen pistak hartuz, gero haritik tiratzeko. Nire aldetik landu xamarra dudan gauza da hori; baina esango nuke osagileok, oro har, asko hobetu beharra dugun arloa dela… Honekin lotuta, hitzez besteko komunikazioaren garrantzia azaltzen da (begi-kontaktua, keinuak eta gorputzeko posturak, altzari-parapetoak sahiestuz…), pazientearen usteak onartzea (nahiz eta okerrak izan, aurretik ere liburu sorta honexetan aipatu izan den gaia), enpatia (mina benetakotzat dugula apropos adieraziz, behar izan ezkero) eta laguntzeko prestutasuna erakustea.

Pazientea hitz eginarazteko teknika oso konkretuei buruz ere hitz egiten du: animatzea («bai», «ados», «segi»), parafraseatzea (gauzak ulertzen ditugula ziurtatzeko, eta erdi-esanda geratzen diren gauzak osoki ahoskatzeko), tarteka jasotakoaren bilana egitea, kontzeptu anbiguoak argitzea, screening (pazientearen kezka guztiak jaso ditugula ziurtatzea), dedukzio batzuk pazientearekin konpartitzea, isiluneak errespetatzea, gure galderen zergatia azaltzea…

Bistan denez, teknika hauek ere ifrentzua dute: hitz eginarazte horretan oztopo izan daitezkeen jarrerak alegia. Horixe aipatzen du segidan: galdetzeko estilo itxia (erosoa baina irreala); galdera multipleak (azkena bakarrik erantzun ohi delako); bat-bateko gai aldaketak (iturria agortu aurretik); hitz teknikoen erabilpena (guk diogunaren eta pazienteak ulertzen duenaren aldea); ondorio goiztiarrak ateratzea (gertatzen den guztia jaso aurretik); pazientearen beldurrei garrantzia kentzea (normaltzat edo ekidinezintzat har ditzake); lekuz kanpoko txantxak (pazienteari kezkak azaleratzeko gogoa kenduz).

Gero «esku ezker» kontu garrantzitsu bati buruz ari da: elkarrizketaren kontrola mantentzea. Pazienteak hitz egitea interesatzen zaigulako, bai: baina bere arazoa konpontzeko balioko digun gauzei buruz; bestela, saioaren zati handi bat alferrik gal dezakegu. Horretarako zenbait errekurso aipatzen ditu: elkarrizketari eskaini diezaiokegun denbora aipatzea; norbere burua txekeatzea («Lortu al dut nahiko informazio gai honi buruz?»); hizjarioa geldiarazteko erreparorik ez izan (beharrezkoa denean); eta aurretik agertu diren zenbait gako integratuz: tartekako bilanak eta screeninga, gai batetik bestera aldatzeko gaitasuna (aurrekoa ongi jaso dugula ziurtatu ostean), eta galderen zergatia azaltzea. Elementu guzti hauek modu burutsu batean antolatzen eta neurrira moldatzen ikasten badugu, tresna benetan indartsua izango dugu.

Elkarrizketan zehar, askotan bereiztea tokatuko gaitu: pazienteari arazoetako batzuetan lagundu ahal izango baitiogu (funtzio fisikoarekin lotuak), eta beste batzuetan ez (laneko, familiako arazoak…). Horrelakoetan, garrantzitsua izango da pazienteari hori argitzea, behar denean beste osagileengana bideratuz. Halere, hemen ere «esku ezkerrak» badu zer esana: bere etxea garbi eta txukun mantentzearekin obsesionatua dagoen etxekoandrearen adibidea ona da (etxeko lanen praktika fisioterapiak esku har dezakeen eremuan dago, baina txukuntasunarekiko obsesioa ez).

Eremu honetan sartuta, eztanda emozionalen gaia dugu: gertatu gertatzen baitira, eta kudeatzen jakin behar da. Printzipioz, orain arte esandakoek ere balio dute. Baina, paradoxikoki, odol hotza behar da enpatia eta adeitasun maila egokiak mantentzeko; izan ere, egoera horiek ere pazienteari laguntzeko behar dugun informazioa xerkatzeko baliogarriak izan daitezke.

Azkenik, komunikazioa garatzerakoan eragina duten zenbait faktore aipatzen dira: lan eremua (segun eta zein arlotan eta lan-antolakuntza eredutan lan egiten duzun, gauza hauek oso zailak izan daitezke; gurea moduko lantoki txikien abantaila!); trebakuntza aproposa (gauza guzti hauek praktikan jarriz). Horren barruan osagileen arteko rol-jokoa tresna indartsua da, binaka eginik superbisio zuzenik barik -errazena- edo ikaskide guztien aurrean, esperientzia gogorrago baina didaktikoagoan (irakasle/gidariaren laguntzarekin noski, zeren eta «there is often the fear is that the experience may be effectively a humiliating critique of what went wrong«).

Communication within therapeutic encounters: Message received and understood? (Anne Daykin)

Pernandoren egia dirudi, baina azpimarratzeak merezi du, askotan ahazten baita: emaitza bat lortzeko, osagilearen eta pazientearen artean norabide biko komunikazioa behar da, alde bietako sinesmenak eta igurikipenak erkatuz, eta bat eginez. Zeren eta, bestela, gure hitzek eta ekintzek (pazientearenek eta osagilearenek) norabide ezberdinetan bideratuta, elkar ez topatzeko arriskua baitago. Zentzu horretan, interesgarria da Mary fisioterapeutari eta Mr. G. bere pazienteari eginiko elkarrizketa bikoitza, baten igurikipenak eta bestearen asmoak bat ez datozela ederki erakusten duena (esate baterako: pazientea medikuarenetik bidalia datorrenez, fisioak jakintzat ematen du dagoeneko bere arazoari buruzko azalpen egokia jaso duela, horrela ez denean).

Jarraian, artikuluak pertsonen arteko komunikazioak dituen osagaiez ari da: hitzezkoak, paralinguistikoak eta hitzez gaindikoak; azpi-kontzientean arreta maila bertsua eskaintzen baitzaio esaten denari, zein esaten den formari. Beste artikuluetan ere aipatu diren elementuak dira hauek.

Pazientearengandik gureganako komunikazio atalean kontuan hartzekoak: batzuetan pazienteek ez digute informazio osoa ematen (arrazoi ezberdinengatik), edo lerro arteko mezuak bidaltzen dizkigu (EBA eskalan 10/10eko edo 15/10eko mina markatzen digunean, adibidez); kasu hauetan, elkarrizketa modu egokian eramateak arazo hauek gainditzen lagundu dezake. Alderantzizko norabidean: mezu katastrofistak eta hiperdiagnostikoa ekidinez, pazienteak arazoa modu egokian ulertzea lor dezakegu, sintomekiko gehiegizko beldurra eta kronifikazioa saihestuz; mekanikaz gaindiko faktoreak aipatzea ere lagungarria da (eredu biopsikosozialean).

Komunikazioak dituen arazoak tratatzean, berriz ere, lehen jorratutako gaiez ari da Daykin; agian fisioterapeuten artean horrelako gaiak lantzearen garrantzia azpimarratu nahian, horren oso aldekoa ez den giro batean («some experienced physiotherapists are still loath to enquire about the psychosocial impact of patients’ problems lest they ‘open a can of worms’ and unleash distress that they cannot handle«). Dena den, atal honetan ohar interesgarriak egiten ditu: «paziente zail» etiketa erabiltzeaz, horrek fisioterapeutarengan eta pazientearengan izan ditzakeen ondorio kaltegarriak azalduz; edo fisioterapeutak -pazienteekin komunikazioa hobetu nahi duenean- bere burua eta aurreiritziak lehenik aztertzeaz. Komunikazio eskas batek ez du lagunduko pazientearen beldurrak, antsietatea eta uste okerrak konpontzen, eta inoiz aipatu dugun eskurik eskuko erromesaldi ero horretara bideratzeko motiboa izan daiteke («patients may continue to doctor-shop until they obtain an explanation that they believe is relevant to them«), arazoaren kronikotasuna indartuz. Komunikazio egokiak, berriz, arazoa bera hobetzeaz gain, pazientearen burujabetasuna, autozaintza eta bizimoduaren aldaketa osasungarriak sustatzen ditu.

Words that help, Words that harm (Jennifer Klaber Moffett, Angela Green, David Jackson)

Pazientearen burujabetza eta autokudeaketa hori bultzatu nahi dugula jakintzat emanda, beraz, atal honek fokoa esaten ditugun berbetan jartzen du. Hitz horiek helburu horietan laguntza, zein oztopo gerta baitaitezke.

Komunikazioaren onurak zerrendatzerakoan, haien arteko gehienak begi bistakoak dira (baina mesede egiten du halere, zerrenda batean ikusteak). Atal honetan, dena den, interesgarriena minaren gaineko arretari buruzko formulazio hau iruditu zait: «In particular, it was found that increased attention to the pain (giving detailed descriptions of the pain quality, location, etc.) increases the perception of pain, whilst suggesting coping strategies can increase pain tolerance. Also reinforcement can influence pain perception both positively and negatively. Patients’ beliefs and expectations are also important. If they believe that the pain signifies a serious problem then they will tend to experience more pain. It is therefore important for physiotherapists to elicit patients’ expectations, beliefs and any fears about their situation and deal with these appropriately. Giving good information and teaching them that ‘hurt does not mean harm’ may help the patient to cope better» (145. or.). Pazienteari bere horretan emateko moduko informazio oso erabilgarria, bai horixe!

Komunikazio egokiaren gako batzuk seinalatzen ditu, hala nola:

• Pazientearen arazo nagusia identifikatzea; baita beraiek hartaz duten pertzepzioa, eta bere bizitzan eragiten ari den efektua.
• Informazio egokia ematea: egin beharreko interbentzioa azaldu, ulertu duela ziurtatuz.
• Pazientearen erreakzioa ikustea, eta jakin nahi dituen gauzak argitu.
• Pazienteak bere tratamenduan noraino parte hartu nahi duen esploratzea (tratamendu aukera ezberdinak daudenean, hau bereziki garrantzitsua da).
• Pazienteari tratamendu aukera ezberdinok azaltzea, eta harekin diskutitzea.
• Erabakiak adostea.

Adosteko gauzetako bat tratamenduaren planteamendua bera izan daiteke. Paziente batzuek guregana gutxitan etorri nahiko dute, etxean bere kontura jardunda; eta beste batzuek, ostera, nahiago izango dute saio batzuk jarraian egitea, gure kontsultara sarriago etorrita. Garrantzitsua izango da aukera biak daudela azaltzea. Baita paziente profil mota hauek bereizten ikastea.

Komunikazio teknika konkretuez aritzean, autoreek harreman terapeutiko motari erreparatzen diote (pazienteek gugan enpatia eta errespetua aurkitzen badute, harreman hori errazagoa izango da); eta elkarrizketa egituratua / informala egitearen pro eta kontrak komentatzen ditu, baita eredu autoritariotik igualitariora igarotzeko komenigarritasuna ere.

Kontsulta batean gure berbek duten indarraz jabetzeko, ondo dator honako esaldia: «The aim of providing patients with information is arguably to allow them firstly to have a better understanding of their condition and secondly to be better able to cope with it. The latter is especially important. The physiotherapist in the course of a consultation has many opportunities to influence the beliefs, attitude and behaviour of the patient«. Hau jakinda, hobeto ulertzen da berba egokiak aukeratzeko ahaleginaren garrantzia. Horiekin zenbait gauza sustatzea interesatzen baitzaigu: pazientearen hobetzeko igurikipena; min sentsazioaren aurreko jarrera egokia (interesgarria, fisio ikasle korrikalariekin eginiko awareness esperimentu xume baina argigarriarena).

Zeintzuk dira berba egokiak, eta zeintzuk desegokiak? Kontuz ibili beharra dugu, ezen «Metaphors can be a very useful way of explaining what is going on but they need to be used with care. Words and the images they evoke can be emotive«. Horregatik, guk eman nahi dugun informazio egokia (funtsa), berba egokien bidez (forma) bidali behar dugu, pazienteari interesatzen zaigun mezua heldu dakion. Kaltzifikazioen adibidea etortzen zait gogora: alde handia dago, pazienteak kare multzo hori harri erpintsu bat bezala, edo hortzetako pasta biguna bezala irudikatzearen artean.

Kontu sotil baina garrantzitsu bat alde bietako ulermena da, batez ere tartean mina dagoenean. Bistan denez, alde nabarmen bat dago terapeutaren eta pazientearen artean: batak mina du, eta besteak ez! Pazienteari esateko aukeratzen ditugun hitzek, zeharka bada ere, beraren minarekiko geuk dugun usteak adierazten dituzte. Esaten ditugun berbetan, pazienteak bere mina gutxiesten ari garela sumatzen duen momentuan, bion artean oztopo handi bat sortuko da. Kasu honetan, errekurtso interesgarria izango da pazientearen lekuan apropos jartzea (ahoz gora parafraseatuz, adibidez), berak sentitzen duena ontzat ematen dugula ikus dezan. Eta, bide batez, gure azalpenen ostean zer ulertu duen galdetzea! (guk transmititu nahi izan duguna jaso duela ziurtatzeko).

Artikulu honetan, baita ere, fisioterapeuta esperientziadunen «sekretua» seinalatzen da: entzumen ahalmena. Datuekin berretsia gainera: horixe delako pazienteek gehien estimatzen dutena; bataz beste fisiook gure lan jardunaren %25a «entzuten» ematen dugulako; eta, prestakuntza apropos baten faltan, ez delako posible denbora horretako laurden bat baino gehiagoz (%6,25 alegia) kontzentratzea (Conine 1976). Autore batzuen arabera, horixe da fisioterapeuta esperientziadunen ezaugarri nagusia, teknika terapeutiko konkretuen gainetik (Jensen et al 2000; Resnik & Jensen 2003).

Historiak egiten trebatzeko prozedurak ere azaltzen ditu, ez dute misterio handirik: aproposko paziente/ikaskide baten kasua aztertzea, grabagailu batekin eta beste ikaskideen aurrean, eta ondo/txarto egindakoak aztertu. Medikuntza ikasketetan normalduta dagoen prozedura, baina fisioterapia arloan oraindik ez; autorearen arabera, gure kolektiboan oraindik teknika eta test fisikoei garrantzi gehiago ematen zaio. Baina ikuspegi biopsikosozialerantz egin behar dugula argi badago, hau gehiago landu beharreko arloa da.

Do investigations reassure patients and health professionals? (Penny Mortimer)

Gerriko minen entsegu klinikoen adibidea hartuta, atal honetan eguneroko tratamenduetan izan ohi ditugun dilemak argitzeko ikerketek duten balioa aztertzen da.

Dena den, hasieran aktualitate handiko gaia aurkitzen dugu: hain zuzen ere, EAEko fisioterapeuten elkartetik azkenaldian lantzen ari dena. Mortimerrek esaten digunez, EBko Medikuntza Elkargoaren gida klinikoetan gerriko minaren artatzea Lehen Arretari dagokio: lehen unean familia medikuaren eskutik, eta hobetzen ez denean -aste gutxiren buruan- fisioterapia programan sartuz. Horretara, gerriko min kasuak ez lirateke arreta espezializatura bideratuko, arrazoi sendorik egon ezean (patologia larria, edo 3 hilabeteren ostean hobetu ez diren kasuak). Gainera deribazio hau, izatekotan, eredu biopsikosozialean trebatutako espezialistenganakoa izango litzateke. Nolako aldea, EAEko osasun publikoarekin! Osakidetzan, fisioterapeuta batengana ailegatzeko, pazienteak hiru bahe mediku pasatu behar ditu (familiakoa, espezialista eta errehabilitadorea). Eta hori, fisioterapia zerbitzu generalista batera ailegatzeko (espezializatura heltzea oraindik zailagoa da).

Hiperdiagnostikoari buruz ere ñabardura interesgarria ematen du: nahiz eta argi egon, ikuspegi medikotik, arrazoi sendorik gabe ez direla irudi probak behar, erantzukizun arrazoiak daude (CYA medikuntza). Baina kontuz: ezen, proba hauek -RNMek esate baterako- ikurrin gorriak ezeztatzeko balio handia badute ere, dilema baten aurrean jartzen baikaituzte. Izan ere, behin ikurrin gorriok ezeztatuta, pazientearen mina karakterizatu nahiko dugu: bai osagileok, bai pazienteek ere. Eta kasu gehienetan endekapen zeinuak aurkituko direnez, mina zeinu horiei egozteko tentaldi handiari eutsi beharko diogu, ebidentziari helduz: kasuen %85ean, irudi probetan ikusten diren zeinu horiek ez baitira izaten gerriko minaren arrazoia. Egitate hori, baina, ezin da besterik gabe horrela bota: modu ulergarri batean azaldu behar zaio, minez eta arduratuta datorren pazienteari. Ez da erraza, baina bai garrantzitsua: gertatzen zaiona ulertzen ez duen pazienteak nekez izango baitu berrabiltze programa batekiko atxikimendua.

Jarraian, beraz, helburu horri heltzen dio autoreak eta, gaur egun ezaguna zaigun (baina artean berritzailea zen) ideia bati heltzen dio buru-belarri, kapitulu honen atal nagusia den honetan: explain pain, edo pazienteari minaren arrazoiak modu eraikitzaile batean emateko gakoak.

Agian inertziaz da -urte askotako joerari aurre egin behar baitiogu- baina erresistentzia handienetako bat pazienteengan eurengan aurkitzen dugu: ikerketetan errejistratzen diren diskonformitatearen arrazoi nagusienetako bat «test diagnostiko gehiagoren nahia» izaten baita, horrela minaren jatorria hobeto aurkituko dutelakoan. Errealitate honi egin behar diogu aurre: paziente askok ezinezko gauzak nahi dituzte. Bestalde, haiendako nolabaiteko atsedena da («azkenean aurkitu dute zer dudan!») beraien minak RNMan agertzen diren zeinuekin lotzea; are, «dena normal» agertu izana pazientearendako konfusio eta estres iturria suerta daitekeela ikusi da («baina orduan zergatik dut mina?»). Errealitate konplexu honen aurrean guk, osagileok, irudi probetatiko informazioa ondo erabili beharra dugu. Baita pazienteari probarik egiten ez zaionean ere, ezen «Good clinical and communication skills may provide better reassurance than tests«. Izan ere, «It has been said that the ability to satisfy and reassure a patient depends on first knowing what concerns they may have, and being sure to address those directly, e.g. fears about life threatening conditions«.

Hirugarren zatia: Return to work

Atal hau ikurrin urdinen eta beltzen osin lazgarrian barneratzen da, askotan aipatzen bai, baina oraindik serioan hartzen ez den fisioterapiaren lan-eremua. «Lan-medikuntza» izeneko espezialitate bat den bezala, ezagutuko al dugu inoiz «lan-fisioterapia»? Koloreekin jarraituz, esan dezadan panorama oso berde ikusten dudala nik.

Izan ere, arlo konfliktiboa da; eta bertan aritzen diren medikuak bezala, fisioak inoiz arlo honetan barneratzen bagara, eten gabeko interes gatazken erdian mugitzeko izango da: beharginak eta ugazabak; lan-osasun sailak eta produkzio departamentuak; sindikatuak eta patronalak…

Atal honetan ukitzen diren gaiak dira, esate baterako:

• Bajan dauden beharginak lanpostura itzultzea.
• Lanik ez duen jendea lanerako moduan ipintzea.
• Lanik egin ezin duen jendearen integrazio sozial eta ekonomikoa.
• Lan-inkapazidadea duen jendearen kapazitazioa.

Gaioi erreparatu ezkero, erraz ikus daiteke arlo honetan lan egingo duen fisioari masailekoak alde guzti-guztietatik etorriko zaizkiola. Soldata ona mereziko duen lanpostua, inondik ere!

The Epidemiology and Costs of Sickness Absence and Unemployment (Gail Sowden)

Behin eta berriro zeharka aipatu den gaiari bete-betean helduz, artikulu honetan ukaezinezko ebidentzia arrazoitu bat aurkezten da, erreferentziaz lepo, termino ekonomikoetan. Edozein gerenteri aurkezteko moduko atala, bere horretan!

Jakineko hainbat daturen artean, bada niretako gauza berririk ere: «presentismo» kontzeptua, esate baterako. Hau da: baja hartu barik, lantokira joan baina low performance moduan aritzen diren beharginak. Auditoritza sistemen arabera, presentismo hau minarekin lotutako produktibitate jaitsieraren arrazoi nagusia da, bajen euren gainetik. Kostu zuzenak, zeharkakoak… datu global ekonomiko eta estatistikoak hartuta, profiden-irriparredun edozein sailburu edo diputaturi zirt-zart-zirt-zart aurkeztu dakiokeen atala da hau, irriparrea aurpegian izoztuko diona.

Horren ostean, diru laguntzen gai «arantzadunari» heltzen dio -trintxeraren beste aldeko masaileko-zaparrada piztuko duena, alegia-. Ezgaitasun Pentsioa (EP) da Erresuma Batuan gehien eskatzen den saria, eta gastuaren zatirik handiena. 1980 eta 90 hamarkadetan EP eskatu duten pertsonen kopurua asko hazi zen, gehienetan motiboa gerriko mina zelarik. Lehenagoko ataletatik gogoratu behar dugu, gerriko minaren diagnostiko (ez prebalentzia) igoera handiaren garai bertsua dela hori. Autorearen arabera, EP-aren eskari-igoera hau bi faktore nagusirengatik zatekeen: lan merkatuaren egoera (txarra), eta garai batean dirusariok eskuratzeko egon zen erraztasuna (beharginekiko eskuzabaltasuna, diagnostiko-ahalegin handiagoa… erakunde arduradunen aldetik). Gordinki esanda, adibidez garai batean ohikoa izan zen industria astunetik zetozen langabetuak Ezgaitasun Pentsioetara zuzenean bideratzea, langabezi pentsioetara edo lan bilaketara beharrean; askotan, enplegu agentziek eurek aholkatzen zuten maniobra hau, are gobernuek ere (langabetuen tasa jaiste aldera). Horretara, pertsona hauek nekez itzultzen ziren «gaitasunera» (lehenago hiltzen edo jubilatzen ziren, estatistikaren arabera); baina 2000ko hamarkadatik aurrera (zorionez) gida kliniko berriak argitaratu ziren, tratamendu aktiboak lehenetsi ziren eta gerriko minaren manejua hobetu zen. Horrekin, EP eskaera berriak erdia baino gutxiagora jaitsi ziren; eta liburu hau argitaratu zen garairako, EP eskaeren zatirik handiena ez zen jada gerriko minarengatik, baizik eta buru-osasun kontuengatik; aldaketa esanguratsua, baina hemen berriro, agian arrazoia ez zen gaitz mentalak igo zirenik, baizik eta haiek diagnostikatzeko ahalegin handiagoa egiten ari zela.

Ondorioen artean berriz, autorea zirt-zart hasten da, alde guztiendako deseroso xamarrak diren zenbait baieztapen eginez:

• Ezgaitasun Pentsioa eskuratzen duten pertsona gehienak lanera itzultzeko asmoa dutela; eta izan ere, oro har haien osasun egoera rebertsiblea izaten dela. Baina halere, 2 urteren buruan, %2a baino ez dela lanera itzultzen. Zerbait txarto dabilen seinale.
• Nahiz eta orain lehen baino askoz ere EP berri gutxiago eman, gaur egunean dirusari hau jasotzen ari den jendearen kopuru akumulatu osoa handia dela. Honek kalte nabarmenak ditu: erabiltzen ez diren lan-eskuak, eta estatuarendako zama. Kalteak hartzailearendako ere badira: EP jasotzen duten pertsonek pobrezia, osasun arazoak eta gizartean baztertuak izateko aukera handiagoa izaten dute.
• Eta niretako esanguratsuena, ikurrin urdin/beltz erraldoia, fabula famatu hartako katuari ezarri beharreko koskabiloa: «Often people are unaware of the full range of options open to them and many are frightened of anything that they perceive may put their benefits at risk, both in terms of losing their money and their status as ‘unfit for work’ (McCormick 2000)«. Fisioterapeuta bezala askotan aurkitu dudan arazo handia da hau; eta esango nuke faktore honek lesio fisiko larrienak baino gehiago oztopatzen duela pazientearen sendatze prozesua. Asko esatea da hori, gero!
• Azken finean, pertsona hauek aurrera ateratzeko gizarte-laguntza eta osasun arloak uztartu behar dira. Beraien buruengatik, baina baita Ezgaitasun Pentsioa desegokiro jasotzen ari direnek kaltetutako kolektibo nagusiengatik ere: batetik, bajan dauden eta EPrik jasotzen ez duten langileak; eta bestetik, osasun-arazoak arazo, lanean mantentzen direnak, bajarik hartu gabe.

Vocational Rehabilitation (Gail Sowden)

Vocational rehabilitation mundu anglosaxoian ohikoa den kontzeptu honek, Euskal Herri inguruan konfusioa ekar dezake: Frantziako eta Espainiako rehabilitación kontzeptuek ez baitute esanahi hori. Errehabilitazio bokazionala errehabilitazio orokorraren atal konkretu bat da, zeinak gizarte-laguntza eta osasuna uztartzen dituena, lan esparruko integrazio testuinguru batean: «Vocational rehabilitation is a process to overcome the barriers anindividual faces when accessing, remaining or returning to workfollowing injury, illness or impairment (Department of Work and Pensions, 2004)«. Artikulu honen autoreak beraien osasun sisteman errehabilitazio bokazionalaren hutsak seinalatzen ditu («The NHS ‘rehabilitation services’ are limited and they are primarily directed at activities of daily living and independence, they lack any focus on urgent work related problems. Often, workers have lost their jobs before they receive any active rehabilitation (…) Within the NHS, there is limited awareness and consideration of work issues. This is despite the fact that work is of paramount importance. It is an essential part of normal function for many people and central to the way they think of themselves (…) Return to work is more than a goal; work is therapeutic and aids recovery, it restores physical and mental capacity and improves selfesteem and confidence»). Baina gure sisteman huts horiek ez daude; nola egon daitezke, errehabilitazio bokazionala zer denik ere ez badakigu?? Interesgarria, beraz, beste herrialdeetako prozedurak ezagutuz ikastea.

Gerriko minaren betiko adibideari helduz, lanera itzultzeko arazoak daudenean, faktore psikosozialek arazo fisikoek baino pisu gehiago izan ohi dute; hortik ulertzen da gai espezifiko hau landu ezean -pazientearekin, eta lantokiko arduradunekin-, baja eta ezgaitasun kontuei ezin izango zaiola behar bezala heldu. Bistan denez, «diagnostiko» psikosoziala egiteko tresna nagusia pazientearekin izandako elkarrizketa da, ikurrin urdin eta beltzak (une batean txirikordatu daitezkeenak) identifikatzeko; baina agian inguruko zenbait pertsonarekin ere (beste osagileak, pertsonala…) hitz egitea lagungarria izan daiteke, baita lantokia bisitatzea ere.

Prozedimentu horretan, autoreak osasun eta lan ardura duten Administrazioko sailen arteko koordinazio ezaren arazoa identifikatzen du, tratamenduaren paradigma aldaketa eskatuz: tratamendua – errehabilitazio orokorra – errehabilitazio bokazionala arteko sekuentzia modu jarraituan gertatu dadin. Osasun sisteman zein osagileetan antolakuntza aldaketa eskatzen du honek (eta gogoratu Erresuma Batuko NHSari buruz ari dela! Horren aldean, EHn osasun sistemak Paleolitoan daude).

Arazoek faktore asko izan ohi dituzte, eta denak kontuan hartu behar dira osasunera mugatutako ikuspegiek (edo lan esparrua baino kontuan hartzen dutenek) ezin baitute arazoa konpondu. Interbentzioek gutxienez hiru alde landu behar dituzte: fisikoa, cognitive-behavioural, eta lan antolakuntza.

Tratamendua eraginkorra izateko, helburu nagusietako bat lanera itzultzea izan behar da noski (bestela, apaga y vámonos). Behin hori argi izanda, lehentasunak hauek izanik:

1. Lanpostu bera, enpresa bera.
2. Beste lanpostu bat, enpresa bera.
3. Lanpostu bera, beste enpresa bat.
4. Beste lanpostu bat, beste enpresa bat.

Era berean, baliagarria izan daiteke denboraldi batez jardunaldi partzialean (ordu gutxiago, lan arinagoa…) aritzeko aukera; behin behinekoak edo behin betikoak, kasuaren arabera.

Honaino, beharko litzatekeena. Hemendik aurrera, Sowdenek Erresuma Batuko errehabilitazio bokazionalaren egoera aztertzen du. Lehen «kolpe baxua»: EBan, arazo larria izan duten langileen %15a itzultzen da lanpostura, eta Suedian %50; alde hau lan-osasungintza eta errehabilitazio bokazional arloetako gabeziekin lotzen da. Halere, «there is growing social, political and economic interest in sickness absence, rehabilitation and vocational rehabilitation issues. In the UK, this interest has come from a variety of sources, including the private, public and voluntary sectors«; eta, jakina den bezala, interes horixe izaten da Administrazioa aldaketak egitera bultzatzen duena (eta hemen falta zaiguna). Errehabilitazioa agendan dago, eta ez bakarrik lanpostua duten gaixoetan; baita osasun kontuengatik lana aurkitu ezinda dabilen jendearen kasuetan ere. Ikusi Working Backs, Job Retention and Rehabilitation Pilots esperientziak.

Ezinbesteko erronka honek zailtasunak ditu: EBan, programa hauek bezero potentzialen %5arengana baino ez dute heltzea lortzen, eta agian haietatik asko lanera itzultzeko lehendik motibatuak zeudenak dira (halere, kopuru txikia izanik ere, programak eraman diren eskualdeetan lanera itzuli direnen tasa bikoitza izan da, programarik eraman ez duten eskualdeetan baino). Bestalde, programok diseinuan eta gauzatzean hobetu beharrekoak dira; eta garatze honen falta da, hain zuzen ere, autorearen beste kritika bat. Ikerketaren bidez gabeziak zehaztea proposatzen da, haiei aurre egiteko estrategiak diseinatzeko. Eta, arlo honetan inplikazioa duten agente asko daudenez, ikusteko dago non egon behar den estrategia honen control locus-a. AEBetan case manager rola existitzen da, agenteen arteko bitartekari papera jokatzen duena eta, autorearen arabera, fisioterapeutak -behar bezela trebatu ezkero- oso leku onean gaude lan hori hartzeko.

Obstacles to return to Work: Beliefs and Behaviours (Gail Sowden)

Arazoak konpontzeko lehenengo urratsa arazoak eurak ondo ezagutzea denez, Sowdenek atal oso bat eskaintzen dio oztopo nagusiari: fear-avoidance sinesmenak eta jarrerak (pazienteenak, osagileonak zein lan munduko eragileenak).

Zehatzago esanda, arazo dira:

• «Mina» eta «lesioa» kontzeptuak nahastea.
• Lanera itzultzeko, pazientea %100ean sendatuta egon behar dela sinestea.
• Pazientearen sinesmenak eta igurikipena (lanpostuak norbere osasunean eragin kaltegarria duela uste izatea).
• Enpresari norbere osasun egoeraren ardura egoztea.

Langile guztiak atezuan jarriko dituen sarrera honen ostean, Sowdenek atalaren zatirik handiena osagileon sinismen eta jarrera okerrei eskaintzen dio. Kontuan hartu behar da pazientearen sinismenen iturri nagusia geu garela, eta beraz gure jarrerak pisu handia duela («Inappropriate treatment practice, particularly if combined with unhelpful advice and information, may not only be ineffective but may block more appropriate management and return to work«). Horretara, hainbat mezu (verbal zein tazito) ekidin beharrekoak dira:

• Kausa-efektu erlazioak errazegi egitea.
• Ezgaitasuna zeinu klinikoekin lotzea.
• Lan fisikoa bizkarreko minarekin lotzea.
• Lanera itzuli ahal izateko, mina erabat desagertu behar dela adieraztea.
• Bizkarreko mina dagoenean, baja automatikoki hartu behar dela adieraztea.
• Langile bat bizkarreko minez bajan dagoenean, bere tratamendua sintomatikoa izan behar dela.
• Pazienteak mugimendu mingarriak ekidin behar dituela.

Auzia ez da arina, baizik eta arazoaren parte larria. Izan ere, «health care professionals seldom demonstrate an interest or seem to understand occupational issues. They seldom consider obstacles to return to work and as a result they usually fail to assess or address them. Unfortunately, rather then viewing work as the goal or part of the solution, health care professionals often see work as the problem, despite the fact that work is generally good for people’s physical and mental health (Waddell & Burton 2004)«. Eta ojo, zeren eta «When they do consider obstacles to RTW, some HCP and patients view symptoms as an obstacle. However, the correlation between symptoms, pathology, impairment or incapacity for work is low (Waddell & Burton 2004)«.

Sowdenek dio, bere esperientziaren arabera, osagile askok ez dutela sinesten pazientea lanera itzul daitekeenik. Pentsamendu horrek, ahoz gora ez esan arren, gure jarrera baldintzatzen du, akzioz zein omisioz, eta azkenean mezu hori transmititzen diogu pazienteari. Halere, berez, paziente gehienen kasuetan, ez da egoten inolako kontraindikazio fisiko edo mental absoluturik lanik egiteko.

Hau irakurtzean, ezinbestekoa izan zait nire bizitza profesionalean «baja hartzea gomendatu» izan diedan pazienteekin gogoratzea: «many health care practitioners seem oblivious to the disastrous impact of prolonged time off work. The longer an individual stays off work, the more likely they are to become disabled and the more likely they are to lose their job«. Ez da gai erraza: esan bezala, lanean gaizki moldatzen den pertsona baten kasua multifaktoriala izan ohi da, eta faktore guztiak aurka daudenean (ergonomia, lan giroa, presioa) batzuetan ez dut beste aukerarik ikusi izan. Pentsatu nahiko nuke, horrelakoetan (ez dut askotan egin) ondo jokatu dudala. Halere hausnartzeko moduko gaia da, bai horixe.

Gaia konplexua da, baina derrigorrez aurre egin behar zaio. Eta horretarako, osagileon aldetik, jarrera proaktiboa eta irekia behar da: «Health care professionals need to be discerning, critical consumers of the various theories, techniques, schools of thought, articles and courses available to them. They need to be critical thinkers«. Lan klinikoan, zein antolakuntzan.

Chronic Pain and the Benefits System: Obstacles to returning to work for unemployed patients (Paul Watson eta Shilpa Patel)

Orain artekoa vaselina izan da (alegia: Administrazioari eginiko kritika), eta hementxe dator «sarketa»: pentsioen sistema ereduari errepasoa. Arazoaren formulazioa hauxe baita: «It is the mark of a civilised society that those who are unable to work should not loose their dignity and should be cared for by society. This is, by and large, an accepted fact in modern society. The contentious ground lies in how disabled should a person be before society relieves him or her of the obligation to contribute to society and to then become a recipient of social welfare benefits and in how much that person should receive in relation to those who are working«. Izan ere, XX. mende amaieran, pentsioak jasotzen zituzten herritar kopuru handiak herrialde askotan «ongizatearen gizarte» eredua bera kuestioan jartzera behartu zituen. Eta bai: ezgaitasun pentsioen aukera gauza handia da… beharrezkoa den kasuetara mugatzen denean. Horregatik, berau mantendu ahal izateko, irizpideak zorrotz zaindu beharra dago.

Atal honetan arreta berezia ematen zaio auzi honetan, askotan, ahaztua geratzen den kolektibo bati: langabetuena. Ez bajan dauden enplegudunena, alegia. Bi kolektiboon kasuek ezaugarri komun asko baitituzte, baina desberdintasun oso esanguratsuak ere bai.

«Simulatzaileei» buruz askotan berba egiten den arren (ez dituzten sintomak «antzezten» dituzten pazienteak, alegia) datuek diote profil honetako pazienteak oso gutxi izaten direla: kasu gehienetan, pazienteek esaten dutena sentitzen dute. Hori baino garrantzi gehiago dute noraino errekuperatu diren; lanpostuan aritzeko gaitasuna; desgaitasun maila; eta pertsona honek gizartearekiko duen paperaren birplanteamendua.

Bestalde, artikulu honek gako garrantzitsua biratzen du: bajan dagoen pazienteak bere egoerarekin irabazten duena. «Irabaziak» diogun horren barruan dirusaria dago, noski, baina ez bakarrik begibistakoa den hori: poltsa berean jasoko genuke pazienteek jasotzen duten arreta (osagileongandik, familiarengandik), baita laneko arduretatik libre geratzea ere. Gainera, «abantaila» hauek ez dira pazientearendako bakarrik: osasun profesionalok ere, askotan, baja egoerari egozten diogu pazientea ez hobetzea edo gure aholkuak ez jarraitzea, gure burua zurituz alegia. Literatura espezializatuan askotan irakur daiteke asoziazio hori: «dirusariak lanera itzultzeko gogoa kentzen dio bajan dagoen pazienteari»; baina gauzak ez dira hain errazak. Hau faktore bat da, jakina, eta garrantzitsua; baina ez bakarra (horrela balitz, dirusari hauek murrizteak lanera itzultze-tasaren igotzea ekarri beharko luke, eta ez da horrela izaten). Kontuan hartu behar da, baita ere, «irabaziekin» batera galerak ere datozela (kasu honetan kakotxik gabekoak): lanaren onura sozialak (jendearekin kontaktua, babes-sarea…), estatus sozialaren galera, eta diru galera (gutxiago kobratu, eta osasun zerbitzuetan gehiago gastatu).

Atal honek karga estadistiko handitxoa du, eta horrelakoetan askotan gertatzen den bezala, pixka bat irrigarria (baina beharrezkoa) da lehendik begibistakoak ziren gauzak estadistikekin frogatzea: beraien lanpostuetan gustura ez daudenek, ezgaitasun dirusari, baja eta osasun asistentzia gehiago eskatzen dituzte, eta osasun aldetik hobetzeko itxaropenik ez dute.

Makrozenbakiek, halere, politikagintzan manipulatu behar izaten diren hariak azaldu ditzakete. Artikuluan teknikoek darabiltzaten hainbat faktore aipatzen dira, esate baterako: erretiro goiztiarren gorakadak estatuaren jubilazio-funtsen poltsa zamatzen du; ondorioz, estatuak erretirorako gutxiengo baldintzak jasotzen ditu; ondorioz, ezintasun diru-sarien eskariak igotzen dira. Beste kritika interesgarri bat, enplegu-zerbitzuen «cherry picking» efektua da: lan egiteko gogoz daudenekin zentratuz, eta zenbait zerbitzutara (minaren kudeaketa programak, adibidez) premia gehien -eta lanerako gogo gutxien- dutenei bidea itxiz.

Azkenik, artikuluan behin baino gehiagotan aipatzen da, bajan edo langabe dauden pazienteen premiei erantzuteko, ezinbestekoa dela enplegu teknikariek eta osagileek elkarlanean aritzea. Bestela, osasun ikuspegi barik, nekez eman ahal izango zaie erantzun egokirik.

Addressing return to work issues (Jacqueline Adams)

Kapitulua gogor hasten da: bajan dagoen pertsona batek lanpostura itzultzeko izan ditzakeen oztopoak parrastadan botata. Asko dira, bai laneko arrazoiengatik (postuaren ezaugarriak, antolakuntza…), bai osasun faktoreengandik, baita besterik gabe pazienteak batzuetan ez duelako itzuli nahi. Ez da erronka makala, arlo horretan lan egiten duten osagileendako. Ea zer proposatzen diguten.

Autorearen 12 urteko esperientziari kasu egiten badiogu, abiapuntua kasu gehienetan hauxe izaten da: pazienteak uste du ezin duela postu horretara itzuli, eta egoera ezin dela aldatu. Bestalde, kasuari heltzerakoan, ezinbestekoa da alde guztien interesak kontuan hartzea (kabezerako medikua, enpresaria, laneko medikua, familia, asegurua eta pazientea bera). Alde guzti hauen motibazioa aldatzen duten kezkak eta beldurrak kontuan hartu behar dira, eta honen barruan ez da txikia influentzia psikologikoa. Esate baterako: askotan ziurtzat ematen da pazienteak ez duela hobetu edota lanpostura itzuli nahi, kontua informazio edo aholku egokiaren falta denean.

Artikuluan, aipatutako agente eragile guztien interes guztiak kontuan hartzen dira, eta, azken finean, kasu konplexuetan denak banan banan aipatzea eta diskutitzea proposatzen da, zehaztasun handiz (ikurrin urdin eta beltz kontuak barne). Eta bai! Batzuetan argi hitz egite hau gogorra izan daiteke, baina egoera errealaz jabetzeko modu bakarra da, ohikoa den elusioaren aldean. «The importance of understanding the concerns of all parties involved with the client has been emphasised. However, in addition to understandingtheir concerns it is also helpful to be able to give support to these otherparties during the client’s return to work process. This may include thefamily, the GP, the employer, the insurer or the solicitor. Sometimes thereare competing and conflicting interests and the client will not be able toreturn to work until these are discussed openly and some kind ofresolution reached«. Eredu ezin hobea, baina berau aplikatzeko denbora eta pertsonala behar da, gabezia kronikoa jasaten duten baliabideak.

Artikulua oso xehea da, kontuan hartu behar diren faktoreei buruz, eta laneko osasungintza zerbitzu batean erabiltzeko modukoa, nolabaiteko gidoi bezala.

Evidence based management of low back pain in occupational health (Nicola Hunter)

Ikergairik klasikoenari (gerriko mina) aurre egiterako orduan, autoreak itua diru zorroan egokiro ipintzen du: «(…) physiotherapists need to be able to demonstrate the service they offer makes good business sense i.e. that it adds value to the organisations bottom line. Employers are looking for a service that helps them comply with their legal obligations under employment law and also to recover more than the cost of the service through reduced absence and associated costs. Insurance companies require a clinically effective service that reduces their claim liability. The government needs an effective rehabilitation service that prevents chronicity and disability resulting in the need to claim incapacity benefit«. Izan ere, aurreko atalean esan dugunez, praktika terapeutiko onak lana eskatzen badu ere, errentagarria ere bada. Horixe da, esponsorrak limurtzeko azpimarratu behar dena.

Praktika-gidek, oro har, ibilbide honetatik garamatzate: 1) Ikurrin gorriak aztertzea; 2) Medikazioa, etxerako aholkuak eta fisioterapia; 3) 6 asteren ostean guztiz errekuperatu ez den pazientea, «functional restoration programme» batera bideratzea (ikuspegi biopsikosozialekoa alegia). Zentzu horretan, lan/industria munduan bajek ekartzen duten galera handiei aurre egite aldera, irizpide hauek eskala handian ezarri beharko lirateke.

Hau adierazteko, artikulu honetan Suffolken 2000 urtean eginiko esperientzia azaltzen da: autoreak ur-hornidura enpresa batean lan egin zuen, non langile gehienek esku-lan astunak burutzen zituzten. Adibidetzat hartzen duen «Kevin» langilearen kasua, guk hemen Lea-Artibaien ikusi ditugun paziente asko ekarri dizkit gogora. Ikurrin hori bat baino gehiagorekin (katastrofismoa, kinesiofobia…) eta osagileen arteko talkekin, bio arloan zentraturik, eta eremu psikosozialean sartu barik. Bajan, eta urte eta erdiko itxaron zerrenda batean (irudi probak eta espezialisten kontsultan), eta tratamendu konbentzional ez oso eraginkorretan murgildurik, Kevinen pronostikoa ilundu zen: %40 baino gutxiagoko aukera lanera itzultzeko; eta %60 baino gehiagokoa, lanpostua galtzeko.

Hain ezaguna zaigun egoera hau da, beraz, arazoari ikuspegi biopsikosozialetik heltzeko unea. Suffolken eginiko esperientzian, errehabilitazio programa osoa (fisioterapiaz gain beste diziplinak ere hartzen zituena) Schonsteinek-eta 2004an egindako errebisioaren ildotik antolatu zen, alegia: 1) Ikuspegi kognitibo-behaviorala, 2) Entrenamendu fisikoa eta 3) Laneko elementuak uztartuz. Horretarako, parte hartzaileek programa intentsiboa burutu zuten, 4-12 astez, anbulatorio zein residentzialki, egun erdiz (beste egun erdiz lanarekin txandakatzeko moduan). Astean pare bat aldiz, pazienteari ariketak bere kontura egitea ere agindu zitzaion. Helburuak paziente bakoitzaren eta osagileen artean adostuak izan ziren, eta haien jarraipena eta egokitzapenak eten gabekoak izan ziren programak iraun artean. Paziente hauen artean zegoen gure Kevin; progresiboki, bere egoera fisikoa eta aurreiritzi desegokiak hobetu ziren (artikuluko parametro zehatzen errejistroak erakusten dutenez), minari aurre egiten ikasi zuen eta ez bakarrik bere ohiko lanpostura: aisialdian eginiko aktibitatera itzuli zen, bizitza kalitatea nabarmen hobetuz.

Eskala handian eginiko programa bat izan zen, ikuspegi orokorrean ikus daitekeenez: «Of the 85 employees who entered the rehabilitation programme: 83 completed and 81 returned to work on full duties; 2 returned to work on restricted duties; 2 dropped out and did not return to work. Absence due to musculoskeletal ill health declined by approximately 40% (from 1,170 days in the 24 months before rehab to 195 days in the 12 month post programme for the group). 58 of the employees were followed up at 12 months. We found that the improvements achieved at the end of the programme had generally been maintained at 12 months«. Emaitzak ikusita, edozein enpresa handik kontuan hartu beharko lukeen inbertsioa da duda barik.

Laugarren zatia: Cognitive behavioral

Azken urteetan arlo honetan egin den aurrerakadarekin, denok dakigu (formakuntza minimo bat egin dugun osagileok, behintzat) ezinbestekoa dela bertan barneratzea, min kronikoari aurre egingo badiogu. Baina gauza bat jakitea da, eta bestea egitea; urte askotako inertzia erosoak aldatzea ez baita erraza.

Psychosocial Approaches to Managing Pain: Current Status and Future Directions (Francis Keefe, Cindy Scipio eta Lisacaitlin Perri)

Lehenengo atal honetan, sei protokolo ezberdin aurkezten dira, beste horrenbeste esperientziatan erabili direnak; denak diziplina anitzak uztartuz, cognitive behavioral arloa landuz.

Multidisciplinary Treatment-Based Psychosocial Treatments delako atalean, 1960-1990 hamarkaden artean entseatu diren prozedurak azaltzen dira. Ohiko tratamenduez gain, positive reinforcement mekanismoak detektatzea eta zuzentzea berrikuntza nabarmena izan zen, eta baita min lokalaz haraindiko ikuspegia ezartzea. Prozedurak forma ugarietakoak izan ziren, bistan da, artikuluan gain-gainetik aipatzen baitira oso leku, une eta helburu ezberdinekin eginiko esperientziak; baina oro har egunero eginiko talde-terapia saioak, eta bakarkako saioak uztartzen zituzten, tratamendua amaitu osteko jarraipenarekin. Esperientzia hauen emaitzak hainbat artikulutan argitaratu ziren, eta besteak beste pazienteen aktibitate mailaren handitzea, eta farmako opioideak hartzearen gutxitzea erakutsi zuten, biak ala biak neurri esanguratsuan. Halere, programa hauen kostu/eraginkortasun ratioa handia izan arren, denborarekin Administraziotik eta aseguru etxeetatik finantziazio iturriak eten zitzaizkien, «betiko» tratamendu sintomatikoaren mesedetan. Bistan denez, programa hauek bultzatu nahi zituztenek kostu/eraginkortasunean zuten abantailak zehatz eta mehatz kalkulatu zituzten, gestoreei gustatzen zaien hizkuntzan. Zer arraio gertatzen zen, orduan? Itxura denez, arazo metodologikoek interbentzio psikosozialen onurak neurtzea eragozten zuten; beraz, esperientzia hauek ausazko entsegu klinikoen formetara moldatzen hasi ziren, cognitive behavioral eredurantz alegia.

Cognitive behavioral tratamendu (CBT) protokoloetan, minari aurre egiteko estrategiak ondo garatuak daude eta, paziente bakoitzaren kasurako moldagarriak izan arren, neurgarriak ere badira. Horretara, bide honetatik eginiko esperientzietan ausazko entsegu klinikoak egin ahal izan ziren, lehengo emaitza onei haiei neurri objektiboak gehituz. Baina kontuz: «Time pressures and clinical demands may lead therapists to abbreviate CBT to the point that itno longer can be characterized as a skills-based approach. Highlyabbreviated “CBT” protocols often consist of one or two sessions in whichpatients are simply presented with a great deal of information about paincoping methods, but given very few opportunities for guided skillspractice, corrective feedback, or review of home practice efforts. As mightbe expected, these approaches to delivering CBT are not very effective«.

Hurrengo protokoloa Partner-Assisted Cognitive-Behavioral Intervention da. Benetan xelebrea iruditu zait (itxuraz egileek programa hauetan lan egin dute) bikoteka egiten den interbentzio honetan lortutako aldea. Belauneko minaren gaineko ikerketa batean, bikotekide batzuei minari aurre egiteko estrategiak erakutsi zitzaizkien, eta besteei artritisari aurre egiteko estrategiak; lehenengo taldearen emaitzak nabarmen hobeak izan ziren. Eta minbizi terminalaren gaineko beste ikerketa batean, konparaketa ohiko tratamenduetan vs. minari aurre egiteko estrategietan trebatutako bikoteekin egin zen; eta kasu honetan, bigarrenek ez zuten bakarrik lortu pazienteak hobeto laguntzea, baizik eta zaintzaile bezala ere estres maila txikiagoa.

Hurrengoa, Early Psychosocial Intervention. Sinplea, baina esanguratsua: paziente akutuetan, kasua kroniko izateko bidean doala abisatzen diguten hainbat indize daude. Abisuari erantzuten badiogu, minari aurre egiteko estrategiak erakutsiz (ohiko tratamenduarekin integraturik egin daitekeena), arazoari sustraitik heltzen zaio. Bistan denez, hau askoz ere efizienteagoa da, arazoari kronifikazio fasean heltzea baino.

Hurrengoa, Emotional Disclosure. Tratamendu aukera hau txit psikologikoa da, nolabait esatearren: alegia, pazientearen emozio-azaleratzea bakar-bakarrik landuz, arazo fisikoan eta haren min pertzepzioan izandako erantzuna neurtu da, eragin ez txikiarekin. Horretara, ohiko tratamenduen lagungarri bikaina izan daiteke lanketa psikologiko hau. Halere, autoreek zenbait ohar garrantzitsu egiten dituzte, tratamendu mota hau pazienteen profilaren arabera egokia izan baitaiteke, edo ez.

Azkening, Minfulness Meditation prozedura aztertzen da. 1980 hamarkadan teknika hauekiko hurbilketa zientifikoa abiatu zenetik, minaren kontrolerako emaitza onak neurtu dira. Emaitzak begibistakoak ziren arren, 2000 hamarkadatik aurrera ikerketa-prozedurak findu dira (kontrolak eta ausa sartuz, batez ere), eta lortutako ebidentzia maila altuak bide honetan sakontzeak merezi duela erakutsi du.

Post Traumatic Stress Disorder: A Cognitive Behavioural Perspective (Sharon Wilday)

Kontuan hartu behar da esperientzia bera, pertsona batendako traumatikoa izan daitekeela eta beste batendako ez; horretara, minak bezala, traumak alde kognitibo eta emozional nabarmenak ditu, eta horrenbestez bide horretatik lantzeko aukera. Prozesu psikologikoen azterketak argi uzten du trauma bera baino, arazoa trauma horren gomuta edo berbizipen mentala izaten dela. Artikuluan, lehenik, normaltzat har ditzakegun erantzunak aurkezten dira; gero, estres postraumatikoarekin lotutako patologiak, akutua zein kronikoa. Bistan denez, lanketa psikologikoa da, fisioterapiaren eremutik aparte gelditzen dena; baina gure arloarekin hainbat kontaktu puntu dituena, hala nola estres, depresio edo min erantzun maladaptatiboak. Horretara, gure lankide psikologoek lantzen duten arlo hau ezagutzea komeni zaigu.

Learning to Facilitate Change in Cognition and Behaviour (Mark A. Jones, Ian Edwards)

Aurreko atalarekin lotuta, fisioterapiak baditu cognitive-behavioural prozeduretan eragiteko baliabideak: arrazonamendu klinikoa eta komunikazio egokia erabiliz gero, pazientearen ikusmoldeak alda baititzakegu, osatze prozesuari bultzada indartsua emanez. Katastrofismoa, hiperernetasuna, boom/bust erako ariketa moldeak, esate baterako, pazientearen eboluzioa argiro baldintza dezakete, arazo akutu baten erresoluzioa oztopatuz eta kronifikaziorako bidea irekiz. Cognitive-behavioural eredu batean uste hauek bete-betean aldatzeko aukera dugu, fisioterapiaren aldetik. Hau ebidentea izanik ere, teoriatik praktikara pasatzeko oztopoak daude, eta agian nabarmenena geure kolektiboaren baitan dagoen erresistentzia da, artikuluan oso modu adierazgarrian adierazten denez: «While physiotherapists may claim to be biopsychosocially oriented in their assessment, reasoning andmanagement, on closer inspection this may prove to be mere lip servicewhere their conception of “biopsychosocial” remains dualistic with thepatient’s presentation viewed as a combination of biomedical andpsychosocial problems rather than seeing biopsychosocial as a genuineintegration of mind and body where each influences the other (…) orwhere appreciation and focus is given to psychological factors withoutappropriate recognition and attention to the social circumstances that havecontributed to shaping those cognitions and remain as barriers to change«. Alegia, lip service gutxiago eta praktika gehiago behar da; eta cognitive-behavioural prozedura bat ere, ondo edo txarto egin daiteke. Artikuluan, bistan denez, hau modu sendoagoan argudiatzen da, baina epistemologia kontuak hasten direnean diagonalki irakurtzen hasteko ohitura dudanez, gehiago sakondu nahi duenak hobe du artikulua osorik irakurtzea.

Pain Management: Integrating Physiotherapy and Clinical Psychology Practice (Richard Johnson, Lorraine Moores)

Minaren diziplinarteko kudeaketaren eraginkortasunari buruzko froga sendoak daudenez, haiek praktikan jarri behar dira. Artikulua idatzi zen garaian, British Pain Societyren arabera horrelako 8 programa zeuden martxan, gutxienez hiru osagilez osatua: medikua, psikologo klinikoa, eta fisioterapeuta. Artikulu honek talde hauen lana erakutsi nahi du, osagileen arteko lan eremuen elkarreragiketaren adibideekin, eta prozedurak fintzeko gakoekin. Nahikoa gauza ebidenteak, baina kontuan hartzeko modukoak, zeren eta «simply working together does not automatically lead to effective teamwork«.

Bostgarren zatia: Pathophysiology

Esandakoak esanda, eta eredu biopsikosozialaren arlo psiko eta soziala ederki landuta, bio arlo klasikoa ere ez dugu ahaztu behar. Paradigma berriko ikuspegitik landuta, noski.

Making Sense of “S1 mania”; Are things really that simple? (Lorimer Moseley)

Artikuluaren itua maila altukoa da, primary sensory cortex (S1) delakoaren funtzionamendua ulertzea, eta bere berrantolaketa gaitasuna ebaztea, min kronikoarekin lotua. Hard-frenologia, inondik ere! Horretarako, baina, Gifforden koadrilako izar nagusietako batek hartu du ardura, eta pentsatzekoa da Moseleyen komunikatzeko gaitasun proberbialak ulermena erraztuko digula.

Lehenik, nahikotxo ikertu diren hiru eremuren errebisio bat egiten du: phantom limb, gerriko min kronikoa eta min erregional konplexuaren sindromea. Hauetan, ondo ikusten dira ikerketen limitazioak eta partzialtasuna, eta bazuetan emaitza paradoxikoak; datuak oso interesgarriak diren arren, kuestioaren egoera oraindik estadio olinpiko bat gauez, eskuzko linterna txiki batekin esploratzen arituko bagina bezelakoa da. Esate baterako, primary sensory cortex horrek (Penfielden homunkulu famatuarena) azala ordezkatzen du, eta beraz ezin daitezke bere erantzunak aparatu lokomotore osora estrapolatu. Hain zuzen ere, hurrengo atalean oso zabaldua dagoen uste bat aztertzen du, S1eko neuronen berrantolaketa prozesuek mina sortzen dutela; eskuragarri dagoen ebidentzia aztertuz, bi fenomenoak (S1ren berrantolatzea eta min patologikoa) lotuta daudela argi dago, baina ez kausa-ondorio sekuentzia batean, zabaldutako uste horrek dionaren kontra. Tratamenduaren aukera berriak ere «train the brain» bide horretatik doaz, alegia, S1ren berrantolatze hori bultzatuz min kronikoa bhobetzea.

Muscle Activity and Back Pain (George A. Koumantakis)

Elektromiografian oinarritua, hainbestetan esku artean izaten ditugun txosten horien atzeko detaileak ezagutzea interesgarria da. Izan ere, trebetasun maila nabarmena eta baldintza egokiak behar dira EMG ganoraz aplikazeko, emaitzak homologatu nahi badira. Interesgarria, baita ere, bizkarreko mina eta aktibitate elektromiografikoa erkatzen dituzten ikerketa gehienen arazo metodologikoen kritika, diseinutik bertatik hasita (kasu-kontrolak); izan ere, gizakia lanean buru-belarri aritzeko zalea da, nahiz eta okerreko norabidean joan, eta ikerketa hauek borondate onenarekin eta ordu asko sartuta eginak izan arren, neurtutakoak arazoaren isla desegokia eman dezake.

Lehen zatian, bizkarreko muskulu ezberdinen aktibazio-txantiloiak aztertzen dira. Ostean, EMG probetan neurtzen diren lau parametro nagusiak: muskulu-aktibazio kuantitatiboa, muskuluen karga-txantiloiak, muskuluen aktibazio neuromuskularra eta nekeari erresistentzia. Minik ez duten pertsonen datuak, mina duten pazienteenekin erkatuz.

Muskulu-aktibazio mailari buruzko atalean, pain-spasm-pain eredua azaltzen da, iraungitzat har daitekeena pain-adaptation ereduaren aldean. Erektore espinalen flexion-relaxation fenomenoa ere azaltzen da, eta bere ausentzia bizkarreko mina dagoenean, itxuraz zirkuito neuronal zentralen eraginez.

Ostean, hainbat mugimendutan muskulu ezberdinen aktibazio erantzunak aztertzen dituzten ikerketen berri ematen zaigu; azterketa elektromiografiko izugarri konplexuak, parametro eta aldaera ugari kontrolatuz, non estatistikoki esanguratsuak diren hainbat datu aurkitu ziren… baina bizkarreko minarekin zuzenki lotu ezinda.

Aktibazio neuromuskularraren atala berritzailea da niretako, ez bainuen sekula horrelakorik irakurri. Oro har, muskuluaren bi aktibazio mota bereizten dira: bata mugimendua burutu aurretiko egokitzapen posturalekoa, eta bestea mugimendua martxan dagoeneko feedbackari erantzuten diona. Biak ala biak 50-100 milisegunduren espektroan. Aurreiritzien kontra, EMG ikerketek erakutsi dute ez dagoela lotura zuzenik bizkarreko minaren eta estabilizazio muskulu-sistemaren egoeraren artean.

Erresistentziari dagokionez, abiapuntua aldez aurretiko beste iritzi bat da: pertsona osasuntsuek bizkarreko flexore / extentsoreen erresistentzia gehiago erakusten dutela, gerriko mina duten pertsonek baino. Faktore hau ikertzeak dituen zailtasun metodologikoen gainetik, emaitzak ez dira taxatiboak eta pazienteen ezaugarri-datu ugarirekin batera emanak izan behar dira, konparaketak egin ahal izateko.

Artikuluak azken urteetan ikusten ari garena berresten du: alegia, bizkarreko minean ariketa espezifikoek ez dutela ariketa inespezifikoek baino eraginkortasun handiagorik. Eta bizkarreko mina duten pazienteetan detektatzen diren aldaketa elektromiografikoak «…are not only dependent upon the effect of the pain stimulus at spinal cord level, but also upon the interaction of this stimulus with the higher motor centres of the central nervous system, as well as its perception from the emotional system (fear, stress etc.)«. Azken finean, EMG kontuak arazo konplexuago baten parte baino ez dira.

Clinical Pain, Experimental Evidence: Molecular Mechanisms within the Spinal Cord (Stephen Thompson)

Min kronikoaren izaera konplexua ontzat emanik, eta Patrick Wall historikoaren kritika kontuan hartuz (ezin gara tximeletak -datuak- biltzearekin konformatu), minaren transmisio bideen detaile neurofisiologikoak ematen dira: min nozizeptiboaren errepasotik abiatuz, minaren transdukzio mekanismoak azaltzen dira, sentsitizazio periferikoaren atzean dagoen fenomeno nagusia. Minaren propagazioan berebiziko garrantzia duten sodio kanal neuronalak aipatu eta gero, ornomuineko adar dortsaletik nerbio sistema zentralera doazen bideak azaltzen dira, eta haiek exzitatzen zein inhibitzen dituzten faktoreak. Ostean, min klinikoaz aritzen da; alegia, prozesu inflamatorioen edo neuropatikoen ondorioz sortzen den min kroniko anomaloaz. Neuroplastizitatearekin lotutako fenomeno hau hiru fasetan gauzatzen da (modulazioa, modifikazioa eta arkitektura aldaketa), eta autoreak fase bakoitzaren deskribapen biokimikoa egiten du; deskribapen latza, inondik ere, baina ehun neuronalaren berregituratzea bilatzen duen tratamendu batean oso jakingarria. Behar denean kontsultatzeko modukoa!

*********

Horrenbestez amaitu dut beraz, bilduma interesgarri honen azken liburua. Esan bezala ez da nobedade bat, bai ordea ezagutu beharreko erreferentziazko lana. Seguru nago 2006tik hona min kronikoaren ezagutza asko aurreratu dela; baina «Topical issues in pain» deritzon lan hau mugarria da, eta gerora fisioterapia arloan egin diren ikerketa askoren oinarria. Beraz, irakurketa honi esker hemendik aurrera irakurriko ditudanak hobeto ulertzeko moduan egongo naizela uste dut. Eskerrikasko berriro, Iker!

Fisteus blogerako, 2024eko irailaren 10a